O que decide a resposta

"Vesículas e depois crostas amareladas, aderentes e de aspecto melicérico" associadas a "lesões restritas à região perinasal e perioral".

A crosta melicérica é o marcador clínico definitivo de impetigo não bolhoso. Como o quadro é estritamente localizado (poucas lesões, sem febre e sem linfadenopatia), o tratamento indicado é local, combinando higiene e antibiótico tópico com mupirocina 2%.

Raciocínio clínico

A sequência de pápula eritematosa, vesícula e crosta cor de mel em face de pré-escolar em idade de creche define o impetigo não bolhoso (crostoso), cujos agentes etiológicos são Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.

O diagnóstico diferencial imediato inclui a infecção por vírus herpes simples, que causa vesículas agrupadas sobre base eritematosa com dor ou queimação local, sem produzir crostas espessas e aderentes como as descritas. Outra possibilidade seria a dermatite atópica impetiginizada, mas não há menção a prurido prévio, lesões flexurais ou xerodermia.

Firmado o diagnóstico de impetigo, a decisão clínica é entre terapia tópica e sistêmica. Reserva-se a via oral para lesões disseminadas (mais de cinco lesões ou em mais de uma região anatômica), acometimento profundo, presença de sintomas sistêmicos (febre) ou falha do tratamento tópico. Como nosso paciente apresenta lesões confinadas à região perioral e perinasal em bom estado geral, a abordagem tópica é suficiente.

Por que acontece

A inoculação de S. aureus ou S. pyogenes na epiderme lesada gera um exsudato inflamatório superficial rico em fibrina, neutrófilos e bactérias. Quando esse fluido seropurulento desseca na superfície cutânea, solidifica-se formando a crosta amarelada aderente característica.

Conduta

Limpeza suave da área com água morna e sabonete para remoção das crostas e facilitação da penetração do fármaco, seguida da aplicação de mupirocina 2% pomada 3 vezes ao dia, durante 5 dias, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Não prescrever corticoide tópico, que suprime a imunidade celular local e agrava a disseminação da infecção bacteriana.

Não indicar antibioticoterapia oral neste estágio, reservando cefalexina (50 mg/kg/dia) apenas se houver disseminação. Vale lembrar que a oxacilina existe exclusivamente na forma intravenosa no Brasil, sendo inadequada para prescrição ambulatorial via oral. A criança deve ser afastada da creche até 24 a 48 horas após o início do antibiótico tópico para evitar surtos adicionais.

Como isso cai nas provas

• –Herpes simples perioral: apresenta vesículas em "cacho de uva" sobre base eritematosa, de conteúdo seroso e sem a formação da crosta amarelada volumosa do impetigo.
• –Ectima: forma uma crosta dura, espessa e recobre uma úlcera profunda que atinge a derme, enquanto o impetigo limita-se à epiderme e exige tratamento sistêmico de entrada.
• –Estomatite aftosa e faringites: cursam com acometimento intraoral mucoso e sintomas sistêmicos acentuados, poupados no impetigo superficial não bolhoso.