O que decide a resposta

"Quadro febril persistente há mais de cinco dias" associado a quatro critérios clínicos — conjuntivite não exsudativa, alterações orais ("língua em morango"), exantema polimorfo e alterações de extremidades (eritema e edema) — fecha o diagnóstico da doença de Kawasaki completa.

O manejo imediato visa abortar a vasculite sistêmica e prevenir a principal complicação: o surgimento de aneurismas de artérias coronárias.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da forma completa de Kawasaki exige febre por ≥ 5 dias acompanhada de pelo menos 4 dos 5 critérios clássicos:

• –Conjuntivite bulbar bilateral sem exsudato;
• –Alterações em lábios ou cavidade oral (língua em framboesa/morango, lábios fissurados ou eritematosos);
• –Exantema polimorfo não vesicular;
• –Alterações em extremidades (eritema palmar/plantar e edema na fase aguda; descamação periungueal na convalescença);
• –Linfadenopatia cervical aguda não supurativa (geralmente unilateral, ≥ 1,5 cm).

Nosso paciente preenche 4 critérios, além do acometimento hepático reativo frequente (transaminases elevadas).

No diagnóstico diferencial, a escarlatina também causa febre e língua em morango, porém apresenta exantema micropapular em "lixa", palidez perioral (sinal de Filatov) e responde rapidamente a penicilinas, sem conjuntivite. O sarampo cursa com tosse, coriza, conjuntivite com fotofobia e manchas de Koplik, mas não produz o edema de extremidades típico de Kawasaki.

Por que acontece

A doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica de médios e pequenos vasos com predileção pelas artérias coronárias. O estímulo inflamatório maciço leva a edema endotelial, quebra da lâmina elástica interna e fragilização da parede vascular, o que culmina na dilatação e formação de aneurismas coronarianos se a cascata inflamatória não for bloqueada a tempo.

Conduta

A terapia inicial recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela American Heart Association (AHA 2017) consiste em imunoglobulina intravenosa (IGIV) na dose única de 2 g/kg infundida em 10 a 12 horas, idealmente iniciada até o 10º dia de febre, combinada com ácido acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória (30 a 50 mg/kg/dia divididos a cada 6 horas no Brasil; diretrizes norte-americanas chegam a tolerar 80-100 mg/kg/dia).

O ecocardiograma deve ser realizado no momento do diagnóstico para estabelecer uma linha de base das dimensões das artérias coronárias (avaliadas pelo escore Z) e da função ventricular, repetindo-se em 1 a 2 semanas e 6 a 8 semanas.

Não se deve prescrever antibióticos por falta de foco bacteriano, e corticoides em monoterapia não substituem a IGIV na abordagem de primeira linha, ficando reservados para casos refratários ou pacientes estratificados como de alto risco.

Como isso cai nas provas

A confusão com escarlatina se resolve pelo padrão do exantema e pela conjuntivite: escarlatina dá pele em lixa e poupa conjuntivas; Kawasaki tem exantema polimorfo e conjuntivite seca.

A confusão com Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) se resolve pela faixa etária e pela presença de disfunção miocárdica grave: SIM-P acomete crianças maiores e escolares, frequentemente com choque vasodilatador/cardiogênico, e exige vínculo temporal ou sorológico com infecção prévia por SARS-CoV-2.

A confusão de conduta envolve trocar a dose do AAS: na fase aguda utiliza-se a dose anti-inflamatória (30-50 mg/kg/dia); após 48 a 72 horas afebril, reduz-se para a dose antiplaquetária (3-5 mg/kg/dia por 6 a 8 semanas).