O que decide a resposta

"História de amigdalite há duas semanas", associada a febre, artrite migratória em grandes articulações e sopro de regurgitação mitral ("sopro sistólico em foco mitral, com irradiação para axila"), fecha o diagnóstico de febre reumática aguda. A coreia de Sydenham é a manifestação mais tardia da doença, podendo surgir de 1 a 6 meses após o quadro infeccioso inicial.

Raciocínio clínico

Pelos Critérios de Jones revisados pela American Heart Association (AHA 2015), o diagnóstico exige evidência de infecção estreptocócica prévia somada a dois critérios maiores (ou um maior e dois menores). No caso: amigdalite prévia + cardite (sopro de insuficiência mitral) e poliartrite migratória (critérios maiores), além de febre (critério menor).

No diagnóstico diferencial da artrite aguda na infância:

• –Artrite idiopática juvenil (AIJ): cursa com sinovite persistente por no mínimo 6 semanas, não migratória e sem relação temporal com faringoamigdalite estreptocócica.
• –Artrite séptica: monoartrite aguda com impotência funcional grave, febre alta e derrame volumoso, sem caráter migratório e sem sopro cardíaco associado.
• –Artrite reativa e pós-estreptocócica: a artrite pós-estreptocócica tem período de latência mais curto (menos de 10 dias), não responde tão rapidamente a anti-inflamatórios e não preenche critérios para febre reumática.

Por que acontece

Ocorre um mimetismo molecular em que antígenos da parede do Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A), principalmente a proteína M, induzem a produção de anticorpos que reagem cruzadamente contra tecidos do hospedeiro. No sistema nervoso central, anticorpos antineuronais ligam-se aos gânglios da base (núcleo caudado e putâmen), desencadeando a coreia de Sydenham, cuja latência é mais prolongada porque a barreira hematoencefálica e a via inflamatória neuronal demoram meses para consolidar a disfunção dopaminérgica.

Conduta

O tratamento inicial da fase aguda da febre reumática envolve a erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina intramuscular em dose única (600.000 UI se < 27 kg; 1.200.000 UI se ≥ 27 kg), independentemente de haver sintomas faríngeos no momento.

Para a artrite isolada, o anti-inflamatório de escolha é o ácido acetilsalicílico (80 a 100 mg/kg/dia). Como há cardite associada, a conduta padrão é o uso de prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia, dose máxima de 60 mg/dia) por 2 a 4 semanas, com desmame gradual. Não se deve usar anti-inflamatórios não esteroides em doses plenas antes de definir o acometimento articular, pois a resposta rápida mascara a migração típica da artrite.

A profilaxia secundária é mandatória com penicilina G benzatina a cada 21 dias. Como nosso paciente apresenta cardite com sequela valvar provável (sopro evidente), a profilaxia deve ser mantida até os 25 anos de idade ou por 10 anos após o último surto (o que durar mais), conforme a diretriz da AHA e da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Como isso cai nas provas

• –Eritema marginado versus eritema nodoso: o critério maior de Jones é o eritema marginado (lesão anular com bordas serpiginosas, centro claro e não pruriginoso); o eritema nodoso é doloroso, pré-tibial e não faz parte dos critérios de Jones.
• –Pancardite versus pericardite: a cardite da febre reumática é uma pancardite, mas o acometimento hemodinamicamente relevante e obrigatório é a endocardite/valvulite (insuficiência mitral), e não a pericardite isolada.
• –Artrite idiopática juvenil sistêmica versus febre reumática: a AIJ sistêmica cursa com febre intermitente em picos diários e exantema macular salmão evanescente que coincide com os picos febris, sem intervalo livre de semanas após faringite.