O que decide a resposta

"Azoospermia obstrutiva", "sinusopatia crônica e episódios recorrentes de infecção de vias aéreas inferiores" associados a "diarreia crônica com esteatorreia". O acometimento sinopulmonar de repetição, a má absorção intestinal por insuficiência pancreática exócrina e a agenesia/obstrução bilateral dos ductos deferentes em um adulto jovem apontam diretamente para a fibrose cística. O exame confirmatório de escolha para o diagnóstico etiológico é a dosagem de cloreto no suor (teste do suor).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome multissistêmica crônica com manifestações respiratórias, gastrointestinais e reprodutivas.

A associação de sinusopatia crônica, bronquiectasias de repetição e azoospermia por ausência bilateral congênita de ductos deferentes (CBAVD) é a apresentação típica da fibrose cística diagnosticada na vida adulta (muitas vezes por mutações com função residual do gene CFTR). A presença concomitante de diarreia esteatorreica consolida a disfunção pancreática exócrina por obstrução dos ductos pancreáticos.

No diagnóstico diferencial:

• –Discinesia ciliar primária (Síndrome de Kartagener): cursa com bronquiectasias, sinusopatia crônica e infertilidade masculina, mas a infertilidade decorre de defeito na motilidade dos espermatozoides (astenozoospermia), e não de azoospermia obstrutiva por agenesia de ductos deferentes; além disso, não causa esteatorreia.
• –Imunodeficiência comum variável (IDCV): justificaria as infecções sinopulmonares recorrentes e até diarreia crônica (por má absorção infecciosa ou autoimune), mas não explica a azoospermia obstrutiva anatômica.
• –Asma e DPOC de início precoce: justificam obstrução e sintomas respiratórios, mas não explicam o espectro digestivo e a azoospermia obstrutiva.

Por que acontece

Mutações no gene CFTR alteram a condutância do canal de cloreto nas superfícies epiteliais, resultando em secreções hiperviscosas e desidratadas.

Esse muco espesso obstrui ductos pancreáticos gerando má absorção lipídica, prejudica a depuração mucociliar pulmonar gerando colonização bacteriana e bronquiectasias, e causa obliteração e atrofia precoce dos ductos deferentes durante o desenvolvimento embrionário na imensa maioria dos homens afetados.

Conduta

O diagnóstico confirmatório de fibrose cística baseia-se na identificação de disfunção do canal de CFTR, conforme o consenso da Cystic Fibrosis Foundation. A confirmação laboratorial inicial padrão é o teste do suor quantitativo por iontoforese com pilocarpina, com coleta em pelo menos duas ocasiões:

• –Concentração de cloreto no suor ≥ 60 mEq/L: confirma o diagnóstico.
• –Entre 30 e 59 mEq/L: faixa limítrofe (intermediária), exigindo painel genético para mutações no CFTR ou testes de diferença de potencial nasal.
• –< 30 mEq/L: diagnóstico improvável.

A dosagem de elastase fecal confirma a insuficiência exócrina, mas não fecha a etiologia subjacente. A reposição de enzimas pancreáticas (lipase microencapsulada às refeições) e a fisioterapia respiratória diária compõem a base clínica, associadas a moduladores de CFTR (como elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor) quando indicados pelo perfil genético.

Como isso cai nas provas

Discinesia ciliar primária: cursa com situs inversus (em 50%), rinossinusite e bronquiectasias, mas a infertilidade decorre de imotilidade flagelar (astenozoospermia com esperma presente no ejaculado), enquanto a fibrose cística causa azoospermia obstrutiva por agenesia deferente.

Imunodeficiência Comum Variável (IDCV): apresenta pneumonias e sinusites recorrentes por deficiência de anticorpos, com redução acentuada de IgG e de IgA ou IgM, sem a alteração anatômica de ductos genitais.

DPOC precoce por deficiência de alfa-1-antitripsina: cursa com enfisema basal e acometimento hepático, sem sinusopatia purulenta dominante, esteatorreia ou azoospermia obstrutiva.