O que decide a resposta

"A prescrição é indicada a partir de: 10 anos, devido ao risco de desenvolvimento de neurite ótica". No Brasil, o esquema básico para crianças menores de 10 anos contém apenas três fármacos (2 RHZ / 4 RH), excluindo o etambutol pela dificuldade de detectar precocemente os sinais de neurite retrobulbar.

Raciocínio clínico

O esquema básico de tratamento da tuberculose pulmonar em adultos e adolescentes utiliza quatro drogas na fase de ataque: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE).

Na faixa pediátrica, no entanto, há uma divisão mandatória baseada na idade:

• –Crianças < 10 anos: recebem o esquema 2 RHZ / 4 RH. O etambutol fica de fora da rotina porque seu principal efeito adverso é a neurite óptica (ou retrobulbar), manifestada inicialmente por redução da acuidade visual e perda da discriminação das cores verde e vermelha (discromatopsia). Crianças pequenas não conseguem verbalizar ou realizar adequadamente os testes de acuidade e cores no exame físico, elevando o risco de lesão retiniana e atrofia óptica irreversível sem diagnóstico oportuno.
• –Pacientes ≥ 10 anos: recebem o esquema adulto com 2 RHZE / 4 RH, já que colaboram com a avaliação oftalmológica e conseguem referir sintomas visuais precoces.

As opções que citam monitorização hepática ou renal para o etambutol atribuem a ele efeitos que não são os seus limitantes: a hepatotoxicidade é encabeçada pela pirazinamida, isoniazida e rifampicina, enquanto o etambutol tem excreção predominantemente renal, mas raramente gera nefrotoxicidade direta que justifique rastreio mensal exclusivo.

Por que acontece

O etambutol quela íons metálicos intracelulares (como cobre e zinco) nos axônios do nervo óptico e nas células ganglionares da retina, interferindo no metabolismo mitocondrial. Esse dano tóxico-metabólico causa desmielinização e lesão axonal retrobulbar dose-dependente, que começa com discromatopsia para o espectro vermelho-verde e escotoma central antes de evoluir para perda visual grave.

Conduta

Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Menores de 10 anos: esquema básico com 2 meses de Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida (fase intensiva), seguidos de 4 meses de Rifampicina + Isoniazida (fase de manutenção) — 2 RHZ / 4 RH. Não prescrever etambutol no tratamento empírico/básico nessa faixa etária.
• –A partir de 10 anos e adultos: esquema 2 RHZE / 4 RH, com doses ajustadas por faixas de peso corporal.

Ao introduzir o etambutol no adolescente ou adulto, orientar retorno imediato diante de embaçamento visual ou alteração na percepção das cores; na suspeita de neurite óptica, a suspensão do etambutol deve ser imediata para viabilizar a recuperação funcional.

Como isso cai nas provas

A diferenciação dos efeitos adversos das drogas antituberculosas e as particularidades da pediatria costumam ser confundidas em três pontos:

• –Toxicidade visual versus toxicidade hepática: a hepatite medicamentosa é causada pelo trio RHZ (pirazinamida é a mais hepatotóxica > isoniazida > rifampicina), enquanto o etambutol não causa toxicidade hepática relevante.
• –Toxicidade de etambutol versus isoniazida: a isoniazida produz neuropatia periférica (prevenida com piridoxina/vitamina B6 em gestantes, diabéticos ou desnutridos), enquanto o etambutol afeta especificamente o nervo óptico (nervo craniano II).
• –Esquema de 3 drogas versus 4 drogas: o limite exato de transição do esquema pediátrico (RHZ) para o esquema adulto (RHZE) no Brasil é a idade de 10 anos.