O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta estridor inspiratório, tiragem subcostal leve e tosse metálica, 'de cachorro'." O quadro de tosse ladrante e estridor precedido por pródromo catarral em pré-escolar fecha o diagnóstico de laringotraqueíte viral aguda (crupe viral), cujo agente etiológico predominante é o vírus parainfluenza (especialmente os tipos 1 e 2), responsável por até 75% a 80% dos episódios.

Raciocínio clínico

A sequência de coriza e febre baixa evoluindo na madrugada para rouquidão, estridor inspiratório e tosse com timbre metálico define a obstrução inflamatória da região subglótica. A manutenção do bom estado geral e a ausência de toxemia reforçam a etiologia viral benigna.

No diagnóstico diferencial das obstruções agudas de via aérea superior na infância:

• –Epiglotite aguda: tem início fulminante com febre alta, toxemia grave, dor de garganta intensa, sialorreia e posição em tripé, habitualmente sem pródromo catarral e sem tosse ladrante.
• –Traqueíte bacteriana: costuma se manifestar como piora clínica súbita de uma laringite viral prévia, com febre alta sustentada, secreção purulenta traqueal abundante e má resposta à nebulização com adrenalina.
• –Aspiração de corpo estranho: apresenta história súbita de tosse paroxística e engasgo enquanto a criança comia ou brincava, sem febre ou pródromo catarral associado.

Como o quadro do paciente é arrastado com coriza prévia, febre baixa e tosse ladrante isolada, confirma-se crupe viral clássico.

Por que acontece

A infecção viral atinge a mucosa respiratória superior e provoca edema na região subglótica, delimitada pela cartilagem cricoide — o ponto mais estreito da via aérea da criança. Como a resistência ao fluxo aéreo varia inversamente com a quarta potência do raio da luz traqueal, mesmo um edema milimétrico produz grande turbulência inspiratória (estridor) e rigidez vibratória nas cordas vocais (tosse metálica e rouquidão).

Conduta

O tratamento farmacológico de base é a dexametasona por via oral ou intramuscular na dose de 0,15 mg/kg a 0,6 mg/kg em dose única (dose máxima de 16 mg), indicada mesmo nos quadros leves para reduzir taxa de retorno e necessidade de intervenções adicionais, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).

Se houver estridor audível em repouso ou tiragens moderadas a graves, associa-se adrenalina nebulizada (solução 1:1.000, 0,5 mL/kg, máxima de 5 mL), mantendo o paciente em observação por 2 a 4 horas devido ao risco de retorno do edema após o término do efeito vasoconstritor.

Não se deve solicitar radiografia cervical de rotina (o estreitamento subglótico no sinal da torre é dispensável diante de clínica evidente) nem manipular a cavidade oral com abaixador de língua se houver desconforto moderado a grave, pelo risco de precipitar oclusão respiratória reflexa.

Como isso cai nas provas

• –Crupe viral vs. Epiglotite aguda (Haemophilus influenzae b): a epiglotite cursa com sialorreia, ausência de tosse e postura em tripé sob febre alta, enquanto o crupe preserva a deglutição e traz a tosse metálica característica.
• –Crupe viral vs. Traqueíte bacteriana (Staphylococcus aureus): a traqueíte surge como uma laringite que falha à adrenalina e evolui com aspecto séptico e secreção traqueal espessa.
• –Crupe viral vs. Aspiração de corpo estranho: o corpo estranho tem instalação instantânea sem febre nem pródromo catarral prévio.