O que decide a resposta

"TAx = 38°, BCF = 172bpm" e "Hemograma revela leucocitose com desvio à esquerda" em paciente com perda de líquido há dois dias. A presença de febre materna (≥ 37,8°C ou ≥ 38°C) associada a taquicardia fetal (> 160 bpm) e leucocitose fecha o diagnóstico de corioamnionite. Diante de infecção intra-amniótica, a conduta é iniciar antibioticoterapia terapêutica venosa e indicar a resolução da gestação pela via obstétrica mais oportuna, sem postergar para corticoterapia.

Raciocínio clínico

A perda de líquido confirmada ao exame especular configura rotura prematura de membranas ovulares (RPMO). Em uma gestação de 31 semanas, a conduta inicial habitual seria expectante, visando o ganho ponderal e a maturação pulmonar com corticoterapia e profilaxia com antibióticos de latência.

No entanto, o quadro mudou de patamar: a paciente apresenta febre (38°C), taquicardia fetal persistente (172 bpm) e leucocitose com desvio à esquerda. Esses achados preenchem os critérios clínicos de corioamnionite (critérios de Gibbs).

Confirmada a infecção ovular, a conduta expectante é formalmente contraindicada. A resolução da gravidez passa a ser mandatória, independentemente da idade gestacional.

A escolha da via de parto depende das condições obstétricas e da vitalidade fetal: corioamnionite não é indicação mandatória de cesariana. Como a apresentação é cefálica e o colo já se encontra 100% apagado com 2 cm de dilatação, a indução ou condução do parto vaginal é a via preferencial, associada à antibioticoterapia de amplo espectro imediata.

Por que acontece

A quebra da barreira física pela rotura das membranas permite a ascensão de bactérias da microbiota vaginal para a cavidade amniótica. A liberação de citocinas inflamatórias (como IL-1, IL-6 e TNF-alfa) atinge a circulação materna e fetal, desencadeando febre materna e taquicardia fetal como resposta à inflamação e ao estresse infeccioso sistêmico.

Conduta

Iniciar imediatamente antibioticoterapia de amplo espectro venosa (o esquema padrão pelas diretrizes da FEBRASGO e ACOG é ampicilina 2 g EV a cada 6 horas associada a gentamicina 5 mg/kg EV em dose única diária) e proceder à indução do parto com ocitocina.

Como a idade gestacional é inferior a 32 semanas e o parto é iminente, indica-se também o sulfato de magnésio para neuroproteção fetal.

Não se deve adiar o parto para aguardar o efeito de corticoterapia ou realizar tocólise, condutas que aumentam o risco de sepse materna e óbito fetal; a cesariana de rotina deve ser evitada, pois a infecção ativa eleva significativamente a morbidade infecciosa cirúrgica (endometrite e deiscência de ferida).

Como isso cai nas provas

A RPMO sem infecção se confunde com a corioamnionite:

• –Na RPMO entre 24 e 33 semanas e 6 dias sem complicações, adota-se conduta expectante, com corticoterapia de maturação pulmonar e antibiótico de latência (esquema de Mercer). Na corioamnionite, o achado de febre associada a sinais infecciosos impõe interrupção imediata, cancelando a conduta expectante.
• –Outra confusão frequente é achar que corioamnionite exige cesariana de emergência: a infecção ovular exige o término da gravidez, mas a via de parto é obstétrica. Salvo sofrimento fetal agudo ou contraindicação ao parto transpélvico, a via vaginal com indução é a primeira escolha.