O que decide a resposta

"Assintomática, apresentando PA = 150x90mmHg" e "proteinúria de 24 horas = 600mg" em gestante na 35ª semana, sem lesão de órgão-alvo. O diagnóstico de pré-eclâmpsia se confirma pela hipertensão que surge após 20 semanas com proteinúria ≥ 300 mg/24h.

A ausência de critérios de gravidade decide a classificação: a pressão não atinge o corte de PA ≥ 160/110 mmHg, as plaquetas estão em 148.000/mm³ (acima do limite de gravidade de 100.000/mm³), enzimas hepáticas e creatinina estão normais, e a paciente não tem queixas visuais, cefaleia ou dor em hipocôndrio direito.

Raciocínio clínico

O caso traz uma primigesta no terceiro trimestre com elevação pressórica confirmada e proteinúria de 24 horas patológica (600 mg). Esse binômio após a 20ª semana de gravidez define pré-eclâmpsia.

O próximo passo é definir se há ou não sinais de gravidade. Para classificar como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, a paciente precisaria apresentar ao menos um dos seguintes parâmetros:

• –Níveis pressóricos graves: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg;
• –Plaquetopenia grave: plaquetas < 100.000/mm³;
• –Disfunção hepática: transaminases com elevação de pelo menos duas vezes o limite superior da normalidade ou dor epigástrica/hipocôndrio direito persistente;
• –Insuficiência renal: creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou duplicação do valor basal;
• –Sintomas neurológicos/visuais de iminência: cefaleia persistente, escotomas, turvação visual, hiperreflexia patológica;
• –Edema agudo de pulmão;
• –Sinais de comprometimento fetal grave, como restrição de crescimento com centralização ao Doppler (aqui a relação umbílico-cerebral está < 1,0, portanto normal, sem centralização).

Como nenhum desses critérios foi preenchido, trata-se de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade.

Eclâmpsia está afastada pela ausência de convulsões. Pré-eclâmpsia sobreposta exigiria histórico de hipertensão crônica prévia à gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas.

Por que acontece

A falha na segunda onda de invasão trofoblástica impede a remodelação adequada das artérias espiraladas maternas, mantendo-as com alta resistência e baixa complacência.

A isquemia placentária crônica resultante libera substâncias antiangiogênicas e pró-inflamatórias na circulação materna, provocando disfunção endotelial sistêmica, vasoconstrição e aumento da permeabilidade capilar com proteinúria glomerular.

Conduta

Acompanhamento ambulatorial rigoroso ou internação para estabilização e vigilância materno-fetal, conforme o protocolo da FEBRASGO (2023) e Ministério da Saúde.

O parto definitivo é planejado a termo, ao atingir 37 semanas, mantidas a estabilidade clínica materna e a vitalidade fetal. Sulfato de magnésio profilático e anti-hipertensivos parenterais de ação rápida (como hidralazina intravenosa) não estão indicados na ausência de níveis de PA ≥ 160/110 mmHg ou iminência de eclâmpsia. Anti-hipertensivo oral (como metildopa) pode ser introduzido para manter a pressão em faixas de segurança (geralmente PAS entre 130-150 mmHg e PAD entre 80-100 mmHg).

Interromper a gestação de imediato com 35 semanas seria um erro, pois aumentaria a morbidade neonatal por prematuridade sem benefício comprovado para o binômio na forma não grave e controlada.

Como isso cai nas provas

• –Pré-eclâmpsia sem gravidade vs. Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade: a distinção é puramente baseada nos critérios definidores (PA ≥ 160/110 mmHg, plaquetas < 100.000/mm³, creatinina > 1,1 mg/dL, transaminases dobradas, sintomas neurológicos ou edema pulmonar).
• –Hipertensão gestacional vs. Pré-eclâmpsia: ambas surgem após 20 semanas com PA ≥ 140/90 mmHg, mas a hipertensão gestacional pura cursa sem proteinúria e sem qualquer disfunção de órgão-alvo.
• –Hipertensão arterial crônica vs. Pré-eclâmpsia: o corte temporal do diagnóstico separa as duas entidades; a crônica surge antes de 20 semanas (ou antes de engravidar), enquanto a pré-eclâmpsia surge após a 20ª semana.