O que decide a resposta

"Sangramento vaginal vermelho vivo, moderado, com início uma hora antes, sem outras queixas" associado a episódios prévios semelhantes em gestante de 35 semanas, com feto reativo e tônus uterino preservado, define o diagnóstico de placenta prévia. O fator decisivo para a complicação é a presença de duas cesarianas anteriores: a combinação de placenta prévia com cicatriz uterina prévia é o principal fator de risco para o espectro do acretismo placentário.

Raciocínio clínico

O quadro reúne as características definidoras de placenta prévia: sangramento indolor, de sangue vermelho-rutilante (vivo), espontâneo, reincidente e sem hipertonia uterina, além da apresentação fetal anômala (pélvica), frequente pelo impedimento do encaixamento cefálico no segmento inferior.

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação:

• –Descolamento prematuro de placenta (DPP) cursa com dor abdominal intensa, sangue escuro, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo, o que não condiz com o tônus normal e BCF de 142 bpm observados.
• –Vasa prévia apresenta sangramento imediato após a rotura das membranas amnióticas, com rápido comprometimento da vitalidade fetal por perda de sangue fetal (o que não ocorreu aqui, pois as bolsas estão íntegras e o sangue é materno).
• –Rotura uterina manifesta-se com dor lancinante súbita durante o trabalho de parto, parada das contrações e subida da apresentação fetal.

Confirmada a hipótese de placenta prévia em paciente com duas cesáreas prévias, o risco de acretismo placentário sobe para cerca de 40%, constituindo a complicação diretamente associada ao quadro.

Por que acontece

A cicatriz de cesariana prévia causa uma falha na reconstituição da decídua basal e da camada de Nitabuch. Quando a placenta se implanta sobre essa área cicatricial no segmento inferior, as vilosidades trofoblásticas invadem diretamente o miométrio, gerando fixação anormal que impede a dequitação espontânea.

Conduta

A investigação exige ultrassonografia obstétrica com Doppler para avaliar a relação da placenta com o orifício interno do colo e pesquisar sinais de invasão miometrial (perda do halo hipoecoico retroplacentário, hipervascularização subplacentária e lacunas vasculares); ressonância magnética pode ser utilizada em casos inconclusivos.

O toque vaginal está terminantemente contraindicado pelo risco de desencadear hemorragia catastrófica.

O parto deve ser planejado por cesariana entre 34 semanas e 35 semanas e 6 dias em casos de acretismo confirmado, com equipe multiprofissional, reserva de hemoderivados e consentimento informado para eventual histerectomia puerperal, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do ACOG (2018).

Como isso cai nas provas

Descolamento prematuro de placenta (DPP): a diferenciação baseia-se na presença de dor, sangue escuro e hipertonia uterina com sofrimento fetal, além de complicações sistêmicas como coagulação intravascular disseminada (CIVD) e apoplexia uteroplacentária (útero de Couvelaire). Na placenta prévia, o sangramento é vermelho vivo, indolor, o tônus é normal e a vitalidade fetal está preservada no início.

Vasa prévia: a hemorragia surge imediatamente após a amniorrexe espontânea ou artificial, com bradicardia fetal extrema em poucos minutos. Na placenta prévia, a bolsa costuma estar íntegra e a perda volêmica é de origem materna.

Rotura uterina: ocorre geralmente em vigência de trabalho de parto ativo em útero cicatricial, marcada por dor em pontada, cessação das contrações, perda da palpação do polo fetal na pelve e choque materno rápido.