O que decide a resposta

"Comprimento cabeça-nádegas (CCN) de 19,0mm e ausência de batimentos cardíacos." O critério ultrassonográfico definitivo de perda gestacional precoce é o achado de CCN ≥ 7 mm sem batimentos cardíacos ao ultrassom transvaginal. Como 19,0 mm supera amplamente esse limite e a paciente não apresenta sangramento nem eliminação tecidual, fecha-se o diagnóstico de aborto retido.

Raciocínio clínico

A análise combina a ausência de sintomas com o critério ultrassonográfico de certeza. A paciente está assintomática e realizou o exame de rotina, o que aponta para a permanência dos produtos da concepção na cavidade uterina sem deflagração de contrações expulsivas.

No diagnóstico diferencial dos sangramentos e perdas da primeira metade:

• –Ameaça de aborto exige conceptos vivos, com batimentos cardíacos presentes; havendo sangramento, o colo estaria fechado, mas a viabilidade é mantida.
• –Gestação inicial de viabilidade incerta só admitiria nova ultrassonografia de controle (em 7 a 14 dias) se o embrião medisse CCN < 7 mm sem batimentos detectáveis, o que não é o caso aqui.
• –Aborto incompleto cursa com colo uterino aberto, sangramento ativo em cólica e presença de restos ovulares heterogêneos no endométrio, e não um concepto íntegro retido de 19 mm.

Por que acontece

A atividade cardíaca embrionária surge entre a 5ª e a 6ª semana e se torna invariavelmente identificável pela via transvaginal assim que o polo embrionário alcança 7 mm de extensão. O achado de um embrião de 19 mm sem batimentos demonstra que houve interrupção do desenvolvimento embrionário (óbito), mas o colo permaneceu fechado e o miométrio não iniciou a contração para esvaziamento.

Conduta

Definido o aborto retido, as opções aceitas pela Febrasgo e pelo Ministério da Saúde incluem:

• –Esvaziamento cirúrgico por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU), método de escolha pela menor taxa de perfuração uterina e sinéquias em relação à curetagem.
• –Esvaziamento medicamentoso com misoprostol (800 µg por via vaginal ou sublingual), com ou sem mifepristona prévia.
• –Conduta expectante por até 7 a 14 dias em pacientes assintomáticas, hemodinamicamente estáveis e sem sinais de infecção, sob monitorização clínica rigorosa.

Não se deve solicitar novo ultrassom para "acompanhar a evolução" quando o CCN já ultrapassou o limiar de 7 mm, pois isso apenas posterga o manejo de uma gestação sabidamente inviável.

Como isso cai nas provas

• –Ameaça de abortamento: tem sangramento genital e colo impérvio, mas o feto está vivo e viável com BCF presente ao exame.
• –Gravidez de viabilidade incerta: gera dúvida quando o embrião tem CCN < 7 mm sem BCF ou saco gestacional com diâmetro médio < 25 mm sem embrião, situações em que a conduta é repetir o ultrassom em 7 a 14 dias.
• –Aborto incompleto: apresenta colo dilatado, sangramento expressivo e endométrio espessado/heterogêneo à imagem, diferindo do aborto retido com concepto mensurável retido e colo fechado.