O que decide a resposta

"Teste de pH > 4,5 e teste de aminas positivo". O diagnóstico clínico de vaginose bacteriana exige pelo menos 3 dos 4 critérios de Amsel: corrimento branco-acinzentado fino e homogêneo; pH vaginal > 4,5; teste das aminas (Whiff test) positivo; e presença de *células-guia (clue cells) em pelo menos 20% das células epiteliais no exame a fresco

Apenas a alternativa reúne dois critérios verdadeiros de Amsel. A redução de lactobacilos entra no escore laboratorial de Nugent, e a ausência de colpite é uma característica clínica da disbiose, mas nenhum dos dois integra a lista de Amsel.

Raciocínio clínico

A queixa de corrimento acinzentado, com odor desagradável que piora durante a menstruação (pela alcalinização provocada pelo sangue) e na ausência de sintomas inflamatórios (sem prurido, sem disúria e sem dor pélvica), aponta diretamente para a disbiose característica da vaginose bacteriana.

O diagnóstico diferencial nas vulvovaginites parte da caracterização inflamatória e do pH:

• –Tricomoníase: cursa com pH > 4,5 e pode apresentar teste das aminas positivo, mas produz corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e sinais evidentes de vaginite, como hiperemia vulvar e colpite macular ("colo em framboesa"), além de identificar protozoários flagelados móveis à microscopia.
• –Candidíase vulvovaginal: manifesta-se com prurido intenso e corrimento branco grumoso aderente ("leite coalhado"), mas preserva o pH ácido (≤ 4,5) e tem teste das aminas invariavelmente negativo.
• –Cervicites (clamídia/gonococo): produzem secreção mucopurulenta no orifício externo do colo e sangramento ao toque (colo friável), sem relação com os critérios de Amsel.

Diferenciar os critérios clínicos dos laboratoriais é essencial: a redução dos bacilos de Döderlein faz parte do escore de Nugent (padrão-ouro baseado na coloração de Gram), enquanto o escore clínico de Amsel foca nas propriedades físico-químicas do conteúdo e no exame a fresco.

Por que acontece

A perda de Lactobacillus sp. produtores de peróxido de hidrogênio permite a proliferação excessiva de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus).

Esses anaeróbios produzem enzimas descarboxilases que convertem aminoácidos em aminas voláteis (putrescina e cadaverina); em meio alcalino (como após contato com sêmen, sangue menstrual ou com a adição de hidróxido de potássio a 10%), essas aminas se desprotonam e evaporam, liberando o odor fétido típico.

Conduta

O tratamento de primeira linha recomendado pelo Ministério da Saúde (PCDT de IST, 2022) e pela Febrasgo é o Metronidazol 500 mg por via oral, de 12/12h, por 7 dias. As opções alternativas incluem metronidazol gel vaginal 0,75% (um aplicador à noite por 5 dias) ou clindamicina creme 2% por 7 noites.

Não está indicado o tratamento sistemático de parceiros sexuais masculinos, visto que a vaginose bacteriana é um desequilíbrio da microbiota autóctone e não uma IST clássica.

A paciente deve ser orientada a não ingerir bebidas alcoólicas durante o uso de metronidazol e até 24 a 48 horas após a última dose, pelo risco de reação do tipo dissulfiram (antabuse).

Como isso cai nas provas

• –Critérios de Amsel vs. Critérios de Nugent: Amsel utiliza 4 critérios clínico-laboratoriais simples (corrimento homogêneo, pH > 4,5, teste do KOH e clue cells), necessitando de 3 presentes. Nugent é um escore laboratorial bacteriológico que quantifica morfotipos no Gram (pontuação de 0 a 10, sendo ≥ 7 confirmatório de vaginose), avaliando lactobacilos, Gardnerella e bastonetes curvos.
• –Vaginose bacteriana vs. Tricomoníase: ambas têm pH vaginal > 4,5 e teste de aminas que pode ser positivo. O diferencial está nos sinais inflamatórios (tricomoníase causa vaginite, colpite em framboesa e queimação; vaginose não inflama a mucosa) e na microscopia (trofozoítos móveis vs. clue cells).
• –Vaginose bacteriana vs. Candidíase: candidíase mantém pH normal/baixo (≤ 4,5), tem aminas negativas e causa prurido acentuado com hifas/esporos.