Um homem de 24 anos, com diagnóstico de HIV, em uso irregular de tenofovir, lamivudina e efavirenz e com CD4 = 60 células/mm3, comparece ao ambulatório de clínica médica queixando-se de tosse seca e perda de peso há dois meses. Foram solicitados radiografia de tórax, que não revelou alterações, e BAAR do escarro induzido, que foi negativo. O PPD teve resultado de 8mm, e a pesquisa de antígeno urinário para tuberculose foi positiva. A conduta mais apropriada no momento é:
Prescrever isoniazida em monoterapia trata apenas a infecção latente (ILTB); com teste de antígeno urinário positivo e sintomas constitucionais, o paciente tem tuberculose ativa, situação em que a monoterapia gera resistência medicamentosa.
O paciente já possui confirmação de tuberculose ativa pelo antígeno urinário positivo, exigindo tratamento imediato com esquema quádruplo (RIPE), sem indicação de repetir PPD.
A positividade do antígeno urinário (LAM) em paciente HIV-positivo sintomático confirma tuberculose ativa, sendo mandatário o tratamento com o esquema RIPE (2 meses de RHZE + 4 meses de RH).
O esquema primário padronizado pelo Ministério da Saúde para tuberculose sensível é RIPE por seis meses; a associação proposta não corresponde a nenhum esquema padrão inicial e inclui levofloxacino, que é reservado para casos de resistência ou intolerância.
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Comentário
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O que decide a resposta
"A pesquisa de antígeno urinário para tuberculose foi positiva." O teste de lipoarabinomanana urinária (LF-LAM) positivo em pessoa vivendo com HIV e imunodepressão grave confirma tuberculose ativa, e não infecção latente. Por isso, a conduta é o tratamento completo com o esquema RIPE por seis meses, e não profilaxia com monoterapia.
Raciocínio clínico
Diante de tosse e emagrecimento há dois meses em paciente com HIV descompensado e CD4 = 60 células/mm³, a principal hipótese diagnóstica é tuberculose ativa, pulmonar ou extrapulmonar/disseminada.
A radiografia de tórax normal e o BAAR negativo não afastam tuberculose neste cenário. Com imunidade celular destruída, o indivíduo não forma granulomas nem cavitações pulmonares típicas, reduzindo a carga bacilar no escarro e a sensibilidade do raio-X. O PPD de 8 mm indica infecção pelo bacilo (limiar de positividade em pessoas vivendo com HIV é ≥ 5 mm).
O teste de antígeno urinário (LAM) foi desenvolvido justamente para esse contexto: ele detecta lipopolissacarídeo da parede micobacteriana excretado na urina e tem indicação formal em pacientes com CD4 < 100 células/mm³ sintomáticos. Teste positivo significa doença em atividade.
O diagnóstico diferencial imediato em pacientes com sintomas constitucionais e CD4 baixo inclui histoplasmose disseminada, complexo Mycobacterium avium (MAC) e linfoma. Porém, a presença do antígeno micobacteriano positivo fecha o diagnóstico etiológico de tuberculose, tornando errada qualquer conduta que proponha apenas tratamento de infecção latente (ILTB).
Por que acontece
A lipoarabinomanana (LAM) é um glicolipídeo liberado pela lise de Mycobacterium tuberculosis. Em pacientes com imunodepressão avançada, ocorre bacteremia micobacteriana frequente e disseminação sistêmica; os antígenos filtrados pelos glomérulos renais alcançam a urina em concentrações detectáveis, servindo como marcador confiável de doença ativa disseminada.
Conduta
Iniciar imediatamente o esquema básico com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE) em dose fixa combinada por 6 meses (2 meses de RHZE seguidos de 4 meses de RH), conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).
Nunca prescrever monoterapia com isoniazida na vigência de sintomas sistêmicos ou antígeno positivo, pois tratar tuberculose ativa com monoterapia induz resistência bacteriana rápida.
Em relação à terapia antirretroviral (TARV), como o paciente faz uso irregular, a conduta prioritária é estabilizar o tratamento da tuberculose e reintroduzir ou ajustar a TARV após 2 semanas de RIPE para reduzir o risco de Síndrome de Reconstituição Imune (SIRI) grave. Atenção especial à interação entre efavirenz/dolutegravir e a rifampicina.
Como isso cai nas provas
A confusão entre tuberculose ativa e infecção latente (ILTB) em imunodeprimidos: o candidato foca no PPD de 8 mm e no raio-X normal e conclui apressadamente por ILTB, esquecendo que o antígeno urinário (LAM) positivo confirma tuberculose ativa.
- –Tuberculose latente: paciente assintomático, rastreio positivo (PPD ≥ 5 mm ou IGRA), com imagem de tórax normal e sem evidência de doença ativa. Trata-se com isoniazida (monoterapia) ou rifapentina + isoniazida.
- –Tuberculose ativa: presença de sintomas, baciloscopia/TRM-TB positivo ou teste LAM urinário positivo. Trata-se obrigatoriamente com o esquema RIPE.
Para memorizar
- –CD4 < 100 células/mm³ com tosse e perda de peso: suspeitar sempre de TB disseminada
- –Raio-X normal e escarro negativo NÃO excluem TB no paciente anérgico
- –Antígeno urinário (LF-LAM) positivo = tuberculose ATIVA confirmada
- –TB ativa exige tratamento com RIPE por 6 meses (2 RHZE + 4 RH)
- –Isoniazida isolada é exclusiva para infecção latente (ILTB) e contraindicada na doença ativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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