O que decide a resposta

"Mulher de 59 anos (...) menopausada há 10 anos, apresenta sangramento vaginal (...) ultrassonografia transvaginal mostra espessamento endometrial de 15mm." O sangramento na pós-menopausa impõe afastar câncer de endométrio, e o valor de 15 mm ultrapassa com folga o ponto de corte de > 4 mm para mulheres sintomáticas sem terapia hormonal — o que torna mandatória a avaliação histológica.

Raciocínio clínico

Toda mulher na pós-menopausa com sangramento genital deve ser investigada. O método inicial de triagem é o ultrassom transvaginal, cujo objetivo principal é medir a espessura endometrial em corte sagital. Em mulheres sem reposição hormonal, um endométrio fino (≤ 4 mm) confere alto valor preditivo negativo para neoplasia, permitindo conduta conservadora inicial.

Quando a linha endometrial mede > 4 mm ou se mostra heterogênea, a conduta obrigatoriamente migra da triagem por imagem para a confirmação diagnóstica tecidual.

No diagnóstico diferencial deste caso, o achado de 15 mm pode decorrer de pólipos endometriais, hiperplasia endometrial ou adenocarcinoma de endométrio. A atrofia endometrial é a causa mais prevalente de sangramento na pós-menopausa em geral, mas ela cursa com endométrio atrófico (≤ 4 mm), achado oposto aos 15 mm vistos aqui. Como a paciente reúne fatores de risco clássicos para adenocarcinoma endometrioide (obesidade com IMC de 32 kg/m² e hipertensão arterial), afastar malignidade por biópsia dirigida é o único passo aceitável antes de qualquer definição terapêutica.

Por que acontece

Na pós-menopausa, o tecido adiposo periférico converte androstenediona em estrona pela ação da enzima aromatase. Em mulheres com obesidade, essa produção continuada de estrogênio não contraposta por progesterona estimula a proliferação desordenada das células endometriais, favorecendo mutações que culminam em hiperplasia atípica e adenocarcinoma do tipo I (endometrioide).

Conduta

A investigação tecidual por histeroscopia com biópsia dirigida é o método de escolha (padrão-ouro segundo a FEBRASGO e o ACOG), por permitir a visualização panorâmica da cavidade, a identificação de lesões focais (como pólipos ou áreas suspeitas) e a coleta orientada de fragmentos para anatomopatológico. Na indisponibilidade da histeroscopia, a biópsia ambulatorial por aspiração (cânula de Pipelle) é a alternativa inicial aceita.

Não indicar histerectomia sem laudo histopatológico prévio: o tratamento cirúrgico do câncer de endométrio envolve estadiamento cirúrgico formal, com técnica e inventário peritoneal específicos, que não devem ser realizados às cegas sem diagnóstico firmado. Tratamentos hormonais empíricos com progesterona também são contraindicados antes da histologia, pois mascaram os sintomas e atrasam o diagnóstico de neoplasia invasora.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as causas de sangramento uterino na pós-menopausa foca quase sempre no ponto de corte ultrassonográfico e na seleção do método de amostragem:

• –Atrofia endometrial: causa mais frequente de sangramento uterino na pós-menopausa, mas cursa com endométrio fino (≤ 4 mm), enquanto espessuras > 4 mm em mulheres sintomáticas exigem investigação histológica.
• –Pólipos e hiperplasia endometrial: dividem a apresentação de endométrio espessado com o câncer de endométrio, e a histeroscopia é o exame que desfaz a dúvida porque permite biópsia orientada sob visão direta, superando a curetagem uterina às cegas.