O que decide a resposta

"Um indivíduo XY apresenta mutação causando inativação do gene SRY (síndrome de Swyer)." Sem o gene SRY, a gônada indiferenciada não se torna testículo e segue a rota feminina (disgenesia gonadal/fita), deixando de produzir testosterona e substância antimülleriana (AMH). Sem esses hormônios, os ductos de Müller persistem formando a genitália interna feminina, e a genitália externa desenvolve-se espontaneamente na via feminina.

Raciocínio clínico

A determinação e a diferenciação sexual dependem de uma cascata precisa:

• –Determinação gonadal: o cromossomo Y carrega o gene SRY no seu braço curto. A sua presença e ativação direcionam a gônada bipotencial para a diferenciação em testículo. Se o SRY está inativado (síndrome de Swyer ou disgenesia gonadal pura 46,XY), o testículo não se forma. A gônada assume a via padrão feminina, regredindo para uma estrutura fibrosa e não funcionante (gônada disgenética/fita, considerada histologicamente uma gônada disgenética feminina/não testicular).
• –Genitália interna: em um testículo normal, as células de Sertoli secretam o fator inibidor mülleriano (AMH), que induz a regressão dos ductos de Müller, enquanto as células de Leydig produzem testosterona, que estimula o desenvolvimento dos ductos de Wolff (epidídimo, ducto deferente e vesículas seminais). Na ausência de testículo funcionante, não há AMH: os ductos de Müller persistem e diferenciam-se em útero, tubas uterinas e terço superior da vagina. Sem testosterona, os ductos de Wolff regridem espontaneamente.
• –Genitália externa: sem a testosterona (e sua conversão em di-hidrotestosterona pela 5-alfa-redutase), o tubérculo genital, as pregas urogenitais e as saliências labioescrotais não se virilizam, formando clitóris, pequenos e grandes lábios e introito vaginal (genitália externa feminina).

Portanto, o fenótipo do sistema reprodutivo expressa gônadas disgenéticas (femininas/fita), genitália interna feminina (com útero) e genitália externa feminina.

Por que acontece

O desenvolvimento feminino é o programa biológico basal na ausência de sinalização testicular ativa. A inativação do SRY impede a síntese de AMH e testosterona; a carência de AMH impede a regressão dos ductos de Müller (mantendo útero e tubas), e a falta de androgênios impede a masculinização do seio urogenital e dos genitais externos.

Conduta

Goniadectomia bilateral profilática (gonadectomia) por videolaparoscopia logo ao diagnóstico, devido ao risco elevado (em torno de 20 a 30%) de degeneração maligna para gonadoblastoma e disgerminoma em linhagens com cromossomo Y e disgenesia.

Terapia de reposição hormonal com estrogênios para indução e manutenção de caracteres sexuais secundários, associada a progestagênio cíclico para proteção endometrial após o desenvolvimento uterino, conforme as diretrizes de endocrinologia ginecológica e da FEBRASGO.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Insensibilidade Aos Androgênios (Morris - 46,XY): aqui os testículos existem e funcionam; produzem AMH (portanto não há útero) e testosterona, mas o receptor androgênico é defeituoso (genitália externa feminina, pelos ausentes ou escassos). Na síndrome de Swyer (46,XY), não há testículos nem AMH, portanto o útero está presente e há pelos normais na puberdade estimulados pela adrenarca.
• –Síndrome de Turner (45,X0): compartilha a amenorreia primária por gônadas em fita e a presença de útero, mas difere pela baixa estatura, estigmas dismórficos característicos e pelo cariótipo 45,X0.
• –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: cariótipo feminino normal (46,XX), ovários normais e funcionantes com caracteres secundários presentes, mas agenesia mülleriana isolada (ausência de útero).