Paciente de 38 anos, GIIPII, procura atendimento com queixa de sangramento uterino anormal e cólicas intensas. Ao exame de imagem transvaginal, observa-se um nódulo único, medindo 2,5cm, localizado totalmente dentro da cavidade endometrial, sem invasão do miométrio. O laudo, com base na classificação do European Society of Hysteroscopy, descreve este mioma como classe:
O nódulo sem qualquer invasão miometrial e inteiramente contido na cavidade endometrial é categorizado como tipo 0 na classificação da ESH.
O tipo 1 na escala da ESH corresponde ao mioma submucoso com extensão intramural menor que 50%.
O tipo 2 na escala da ESH é aquele em que 50% ou mais do volume da lesão está inserido na espessura do miométrio.
A classificação da European Society of Hysteroscopy restringe-se às categorias 0, 1 e 2; o mioma tipo 3 existe apenas na classificação estendida da FIGO.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Nódulo único, medindo 2,5cm, localizado totalmente dentro da cavidade endometrial, sem invasão do miométrio." Na classificação da European Society of Hysteroscopy (ESH), o mioma com desenvolvimento 100% intracavitário e sem extensão intramural recebe a denominação de tipo 0.
Raciocínio clínico
A classificação da European Society of Hysteroscopy (Wamsteker, 1993) avalia a extensão do componente intramural do mioma submucoso para determinar a viabilidade e a segurança da ressecção por histeroscopia cirúrgica. Ela estratifica as lesões em apenas três grupos:
- –Tipo 0: 100% intracavitário (pediculado ou séssil, sem invasão do miométrio).
- –Tipo 1: componente intramural < 50% (a maior parte da massa projeta-se na cavidade).
- –Tipo 2: componente intramural ≥ 50% (a maior parte da massa está dentro do miométrio).
Como a lesão descrita no enunciado está inteiramente contida na cavidade endometrial, trata-se inequivocamente de um mioma submucoso classe 0. O mioma classe 3 não existe na classificação da ESH; essa categoria aparece apenas na classificação FIGO (PALM-COEIN), definindo a lesão 100% intramural que tangencia a cavidade endometrial.
Por que acontece
A profundidade de invasão miometrial define a técnica cirúrgica porque o miometrio subjacente confere a margem de segurança para o corte elétrico e limita o risco de perfuração uterina ou sobrecarga hídrica decorrente da absorção do meio de distensão durante a histeroscopia. O mioma tipo 0 é facilmente ressecado em tempo único por não ter base infiltrando a parede muscular.
Conduta
Para mioma submucoso sintomático de 2,5 cm e tipo 0, a indicação é a miomectomia histeroscópica cirúrgica, preferencialmente com ressectoscópio bipolar ou sistema mecânico de morcelamento intrauterino, conforme o consenso da FEBRASGO e da AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists).
Em lesões tipo 0 de até 3 cm, a ressecção completa ocorre em tempo único e tem taxa de sucesso hemostático superior a 90%. Não há indicação de análogo de GnRH pré-operatório para nódulos desse tamanho com ausência de componente intramural, reservando-se essa medicação para preparo de nódulos volumosos ou quando há anemia grave associada.
Como isso cai nas provas
Pólipo endometrial: também se projeta na cavidade e gera sangramento uterino anormal, mas a histeroscopia revela consistência amolecida, formato tipicamente ovalado e revestimento mucoso vascularizado, enquanto o mioma submucoso tem consistência firme, aspecto esbranquiçado e feixes musculares espiralares à visão direta.
Mioma tipo 1 versus tipo 2: o divisor de águas é a marca de 50% de invasão intramural. Se menos da metade do volume estiver no miométrio, é tipo 1; se a metade ou mais estiver na parede, é tipo 2 — o que frequentemente impõe cirurgia em dois tempos para evitar perfuração e extravasamento de líquidos.
Classificação ESH versus FIGO: a ESH restringe-se aos miomas submucosos (0, 1 e 2), ao passo que o sistema PALM-COEIN da FIGO vai de 0 a 8, no qual o mioma 3 é intramural em contato com o endométrio e os tipos 4 a 7 englobam lesões intramurais puras e subserosas.
Para memorizar
- –ESH tipo 0 = 100% intracavitário (sem invasão do miométrio)
- –ESH tipo 1 = < 50% de componente intramural
- –ESH tipo 2 = ≥ 50% de componente intramural
- –Tratamento do mioma submucoso sintomático tipo 0 ≤ 3 cm: miomectomia histeroscópica em tempo único
- –ESH vai de 0 a 2; o tipo 3 pertence à classificação FIGO
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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