Mulher de 34 anos procurou a emergência, referindo dor pélvica há quatro dias, febre baixa, corrimento vaginal purulento e dispareunia. Não fez uso recente de antibióticos e nem teve internações nos últimos meses. Ao exame, apresenta sensibilidade à palpação abdominal em hipogástrio, dor à mobilização do colo uterino e presença de secreção vaginal espessa. A ultrassonografia apresenta imagem de abscesso tubo-ovariano de 3cm. A conduta preconizada é realizar tratamento:
O tratamento ambulatorial por via oral só é permitido para DIP estágio I de Monif (sem massas anexiais, abscesso ou sinais de irritação peritoneal).
A presença de abscesso tubo-ovariano íntegro (Monif III) é indicação mandatória de internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral de amplo espectro cobrindo anaeróbios, gram-negativos e atípicos.
A abordagem cirúrgica de entrada está reservada para casos de rotura de abscesso tubo-ovariano (Monif IV), sepse refratária ou falha documentada da terapia antimicrobiana parenteral após 48 a 72 horas.
DIP complicada com abscesso tubo-ovariano é uma infecção grave que não permite conduta expectante, exigindo terapia antimicrobiana venosa imediata pelo risco de sepse e destruição tecidual.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"A ultrassonografia apresenta imagem de abscesso tubo-ovariano de 3cm." A presença de abscesso tubo-ovariano íntegro classifica o quadro como doença inflamatória pélvica estágio III de Monif, o que impõe internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral de largo espectro.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta a tríade diagnóstica clássica da doença inflamatória pélvica (DIP): dor pélvica, dor à palpação anexial/uterina e dor à mobilização do colo uterino, associada a corrimento purulento e febre.
O diferencial inclui apendicite aguda, gravidez ectópica e torção anexial. O teste de gravidez afasta ectópica, e o corrimento purulento associado aos comemorativos pélvicos bilaterais direciona para a infecção ascendente do trato genital.
A definição da via e do local de tratamento depende do estadiamento de Monif. Pacientes no estágio I (sem peritonite ou abscesso) podem ser tratadas ambulatorialmente por via oral. No entanto, a detecção de abscesso tubo-ovariano íntegro (estágio III) é indicação formal de internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral.
A abordagem cirúrgica imediata não é a primeira escolha para abscessos íntegros de pequeno tamanho (3 cm): a intervenção cirúrgica ou drenagem fica reservada para suspeita de rotura do abscesso (Monif IV / abdome agudo cirúrgico / choque séptico) ou falha do tratamento clínico após 48 a 72 horas.
Por que acontece
A ascensão de patógenos cervicais (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios) causa salpingite exsudativa. O acúmulo de secreção purulenta e a aderência das fímbrias ao parênquima ovariano criam uma loja fechada, formando o abscesso tubo-ovariano, ambiente hipóxico que exige cobertura parenteral venosa contra germes anaeróbios e gram-negativos.
Conduta
Internação hospitalar e início imediato de ceftriaxona 1 g IV 1×/dia + doxiciclina 100 mg VO/IV a cada 12h + metronidazol 400 mg IV a cada 12h (ou esquema alternativo com clindamicina 900 mg IV a cada 8h + gentamicina dose de ataque 2 mg/kg seguida de 1,5 mg/kg a cada 8h), conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021).
A conduta cirúrgica imediata está contraindicada neste momento pela ausência de sinais de peritonite generalizada, choque séptico ou rotura de abscesso; a laparotomia ou videolaparoscopia precoce sem tentativa clínica apenas aumenta o risco de lesão iatrogênica de alças e anexectomia desnecessária em mulher jovem.
Como isso cai nas provas
Abscesso tubo-ovariano integro versus abscesso tubo-ovariano roto: o que separa as duas condutas é a estabilidade hemodinâmica e a presença de peritonite difusa. O abscesso íntegro (Monif III) inicia com antibioticoterapia parenteral hospitalar; o abscesso roto (Monif IV) exige laparotomia/laparoscopia de urgência.
DIP estágio I versus DIP estágios II e III: o critério de separação é a presença de peritonite pélvica, abscesso ou gravidez. O estágio I admite tratamento ambulatorial via oral (ceftriaxona 500 mg dose única IM + doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias + metronidazol 500 mg 12/12h por 14 dias); os demais exigem internação.
Para memorizar
- –Dor à mobilização do colo + dor anexial + febre/corrimento = DIP
- –Monif I (não complicada) = ambulatorial com ceftriaxona dose única + doxiciclina + metronidazol
- –Abscesso tubo-ovariano íntegro = Monif III = internação e antibiótico parenteral
- –Cirurgia na DIP: reservada para abscesso roto (Monif IV), hemoperitônio ou falha da antibioticoterapia venosa após 48-72h
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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