Mulher de 35 anos, que apresentou citologia alterada com colo de aspecto macroscópico normal, realizou colposcopia e biópsia de colo uterino cujo resultado foi de carcinoma escamoso invasivo moderadamente diferenciado. A conduta após esse laudo é:
A indicação cirúrgica depende exclusivamente do estádio da doença; indicar cirurgia de imediato pode submeter uma paciente com invasão de paramétrio a uma intervenção desnecessária e mórbida.
O diagnóstico histopatológico de carcinoma escamoso invasor já está estabelecido de forma inequívoca pela biópsia, não havendo indicação de repetição.
A radioterapia com quimioterapia concomitante é padrão para doença localmente avançada, mas sua indicação exige o estadiamento prévio para comprovar a extensão do tumor.
O estadiamento (clínico e por imagem) é a conduta obrigatória pós-diagnóstico de invasão para determinar a extensão tumoral e guiar a terapia correta (cirurgia versus quimiorradioterapia).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores do colo uterino › Câncer de Colo Uterino
O que decide a resposta
"Biópsia de colo uterino cujo resultado foi de carcinoma escamoso invasivo moderadamente diferenciado." Com o diagnóstico histopatológico de câncer invasor de colo uterino firmado, a conduta mandatória antes de qualquer decisão terapêutica definitiva é o estadiamento clínico.
Raciocínio clínico
Temos uma paciente com confirmação de neoplasia maligna invasora. A tentação imediata é propor um tratamento definitivo (cirurgia ou radioterapia), mas não se opera nem se irradia um câncer sem saber sua extensão exata.
O tratamento do câncer de colo uterino é completamente dependente do estadiamento: tumores em estádios iniciais (geralmente até IB2 ou IIA1) são candidatos à cirurgia radical (histerectomia radical com linfadenectomia pélvica), enquanto lesões localmente avançadas (a partir de IIB, com invasão de paramétrios, ou tumores volumosos) têm como tratamento de escolha a quimiorradioterapia definitiva.
Portanto, indicar cirurgia ou radioterapia sem estadiar representa um salto de etapas que compromete o prognóstico. Repetir a biópsia é descabido, pois o laudo já é definitivo para carcinoma escamoso invasivo. O próximo passo obrigatório é estadiar.
Por que acontece
O colo uterino drena diretamente para linfonodos pélvicos e se dissemina por contiguidade para vagina, paramétrios e órgãos adjacentes. Tratamentos cirúrgicos em vigência de invasão de paramétrio (estádio ≥ IIB) não oferecem margens livres e aumentam a morbidade sem benefício de sobrevida, tornando a radioterapia combinada à quimioterapia a modalidade curativa de escolha nesses casos.
Conduta
Realizar o estadiamento clínico e por imagem, conforme o estadiamento da FIGO 2018 (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia).
A avaliação inclui exame ginecológico minucioso sob anestesia se necessário (especular, toque vaginal e toque retal para palpação de paramétrios), além de exames de imagem como a ressonância magnética de pelve (padrão-ouro para avaliar invasão local e paramétrios) e tomografia de tórax e abdome ou PET-CT para pesquisa de metástases a distância e linfonodais.
Não se indica cirurgia primária nem se prescreve radioterapia de imediato antes de delimitar com precisão o estadiamento FIGO.
Como isso cai nas provas
Neoplasia de colo uterino divide as questões entre conduta na lesão precursora (NIC / lesões intraepiteliais) e manejo do câncer invasor confirmado:
- –Lesão intraepitelial de alto grau (NIC II/III): a conduta é excisional diagnóstica/terapêutica (EZT ou conização). A armadilha é confundi-la com o carcinoma invasor já biopsiado, no qual a etapa seguinte não é conização, e sim o estadiamento global.
- –Estádio IB1/IB2 versus IIB: a linha divisória do tratamento é a invasão de paramétrio. Acometimento de paramétrio (toque retal com espessamento nodular até a parede pélvica) contraindica cirurgia e direciona para quimiorradioterapia exclusiva.
Para memorizar
- –Biópsia confirmou carcinoma invasor: o próximo passo é sempre o estadiamento
- –Não indique cirurgia nem radioterapia sem saber o estádio FIGO
- –Doença restrita ao colo/estádios iniciais (≤ IB2/IIA1): tratamento cirúrgico (Wertheim-Meigs)
- –Doença localmente avançada com invasão de paramétrio (≥ IIB): quimiorradioterapia definitiva
- –O toque retal é o componente clínico fundamental para avaliar o acometimento de paramétrios
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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