A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica transmural que normalmente afeta o íleo distal e pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal. Durante a atividade da doença, a condição do paciente pode complicar com abscessos, fístulas internas e externas, obstrução intestinal, necessitando de intervenção cirúrgica. Nas cirurgias em pacientes com doença de Crohn, o procedimento cirúrgico de stricturoplastia está contraindicado na presença de:
A obstrução mecânica por estenose fibrótica é a principal indicação eletiva ou semiurgente de estricturoplastia, desde que não haja sepse peritoneal associada.
A multiplicidade de estenoses é uma das melhores indicações de plastia, justamente para evitar ressecções extensas que levariam à síndrome do intestino curto.
Ter cirurgias prévias com perda de alça reforça a necessidade de preservar parênquima intestinal, favorecendo o uso da estricturoplastia sobre novas ressecções.
A perfuração intestinal contraindica a estricturoplastia devido ao risco extremo de falha de cicatrização, deiscência de sutura e perpetuação da peritonite fecal.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Complicações e Indicações Cirúrgicas na DII
O que decide a resposta
"Perfuração de alça intestinal". A presença de perfuração livre ou bloqueada com peritonite impõe ressecção intestinal, sendo contraindicação absoluta à estricturoplastia, pelo risco proibitivo de deiscência de sutura e sepse abdominal em tecido contaminado.
Raciocínio clínico
A principal meta cirúrgica na doença de Crohn é preservar comprimento intestinal para evitar síndrome do intestino curto. A estricturoplastia (ou plastia de estenose) foi criada exatamente para tratar estenoses fibróticas sem retirar alça.
Por isso, cenários como estenoses múltiplas e enterectomias prévias não contraindicam o método; pelo contrário, são as principais indicações da técnica, já que ressecar múltiplos segmentos levaria à falência intestinal. Da mesma forma, a suboclusão intestinal mecânica por anel fibroso é o motivo pelo qual a cirurgia é indicada.
No entanto, o procedimento exige tecido com condições mínimas de cicatrização e ausência de infecção grosseira. Perfuração de alça, abscesso adjacente, fístula no local da estenose, sangramento ativo e suspeita de neoplasia contraindicam formalmente a plastia, exigindo ressecção segmentar.
Por que acontece
A plastia incisa e sutura a parede intestinal inflamada e espessada. Em vigência de perfuração e peritonite, o microambiente séptico e a isquemia local impedem a cicatrização da linha de sutura, gerando deiscência precoce, fístula enterocutânea e sepse refratária.
Conduta
Em perfuração livre com peritonite, o padrão segundo o consenso da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) é a ressecção do segmento acometido com margens macroscópicas mínimas (1 a 2 cm livres de doença ativa), associada à lavagem exaustiva da cavidade.
A depender da estabilidade hemodinâmica, do grau de contaminação peritoneal e do estado nutricional, opta-se por anastomose primária ou confecção de estoma proximal de proteção (como ileostomia terminal). Não se realizam plastias ou anastomoses em tecido friável com contaminação fecal ativa.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as opções cirúrgicas na doença de Crohn cobra:
- –Indicação versus contraindicação de estricturoplastia: múltiplas estenoses e intestino curto prévio indicam plastia para poupar alça; perfuração, abscesso e suspeita de malignidade contraindicam e exigem ressecção.
- –Doença de Crohn versus retocolite ulcerativa na urgência: o megacólon tóxico perfurado da retocolite exige colectomia total com ileostomia terminal, enquanto a perfuração ileal no Crohn pede apenas ressecção segmentar econômica.
Para memorizar
- –Estricturoplastia: indicada em estenoses fibróticas curtas (técnica de Heineke-Mikulicz ≤ 5-7 cm; Finney até 15 cm) para evitar intestino curto.
- –Múltiplas estenoses e enterectomias prévias: indicações clássicas de plastia.
- –Contraindicações da plastia: perfuração, peritonite, abscesso local, fístula associada e suspeita de câncer.
- –Perfuração de alça no Crohn = ressecção segmentar com margem macroscópica econômica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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