O que decide a resposta

"Múltiplas erosões multiformes que confluem na altura da junção esofagogástrica, ocupando mais de 75% da circunferência do órgão." O acometimento circunferencial de ≥ 75% fecha diretamente o diagnóstico de esofagite erosiva grau D de Los Angeles.

Raciocínio clínico

A classificação endoscópica de Los Angeles é baseada unicamente na extensão longitudinal e na confluência circunferencial das quebras mucosas (erosões):

No grau A, existem uma ou mais erosões com comprimento máximo de ≤ 5 mm, restritas ao ápice de pregas e sem confluência entre pregas adjacentes. No grau B, pelo menos uma erosão mede > 5 mm, mas ainda sem conectar os ápices de duas pregas.

No grau C, as erosões se tornam confluentes entre o ápice de duas ou mais pregas, mas cobrem menos de 75% da circunferência esofágica.

Quando as erosões confluem e envolvem ≥ 75% da circunferência, como descrito no enunciado ("mais de 75%"), o enquadramento migra obrigatoriamente para o grau D. A hérnia de hiato por deslizamento (junção esofagogástrica a 3 cm do pinçamento diafragmático) explica a fisiopatologia mecânica do refluxo livre, mas não altera a letra do estadiamento mucoso.

Por que acontece

O refluxo crônico de ácido e pepsina destrói a barreira epitelial escamosa esofágica, gerando necrose e erosões superficiais. A presença de hérnia de hiato compromete o esfíncter esofagiano inferior e o pinçamento diafragmático, aumentando o tempo de contato e o volume do refluxato ácido, o que coalese as lesões pontuais em faixas confluentes que tomam a quase totalidade da luz.

Conduta

O tratamento inicial para esofagite grave (graus C e D de Los Angeles) exige inibidor de bomba de prótons em dose padrão dobrada (por exemplo, esomeprazol 40 mg 12/12h ou omeprazol 40 mg 12/12h) por 8 a 12 semanas, conforme o Consenso de Lyon 2.0 e as diretrizes do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG 2022).

Neste paciente com grau D, é mandatório realizar uma segunda endoscopia digestiva alta de controle após o ciclo de 8 a 12 semanas de IBP para documentar a cicatrização da mucosa e descartar um esôfago de Barrett que estivesse mascarado pela inflamação intensa e erosões extensas.

Não suspender o IBP após o término das semanas iniciais: pacientes com grau D quase invariavelmente necessitam de terapia de manutenção com IBP em longo prazo para evitar recidiva e estenose péptica.

Como isso cai nas provas

• –Los Angeles C vs. Los Angeles D: o limiar é 75% da circunferência. O grau C atinge pregas confluentes mas respeita o limite de `< 75%`; ao atingir ou ultrapassar ≥ 75%, torna-se grau D.
• –Classificação de Los Angeles vs. Savary-Miller: a classificação de Savary-Miller divide o dano em graus I a V, incluindo complicações na própria escala (grau IV para úlcera ou estenose péptica e grau V para esôfago de Barrett). Los Angeles avalia exclusivamente a extensão da perda epitelial (A a D) e descreve complicações à parte.
• –Doença do refluxo erosiva grave vs. Gastrite por H. pylori: na esofagite LA C ou D, a conduta visa cicatrização e prevenção de estenose com IBP prolongado e EDA de controle; na gastrite por H. pylori, o foco é erradicação antimicrobiana em esquema de 14 dias sem necessidade rotineira de reendoscopia se não houver úlcera gástrica associada.