O que decide a resposta

"As alterações decorrentes do acúmulo de citrato presente nas hemotransfusões podem acarretar:" O citrato utilizado como anticoagulante nas bolsas de sangue quela cátions bivalentes, principalmente o cálcio iônico. Como o cálcio atua como o Fator IV da coagulação, sua depleção gera hipocalcemia e agrava diretamente a coagulopatia do trauma.

Raciocínio clínico

A transfusão maciça infunde grandes quantidades de citrato de sódio. Em condições normais, o fígado metaboliza o citrato rapidamente no ciclo de Krebs; contudo, no paciente chocado, hipotérmico e com hipoperfusão hepática, essa depuração falha e o citrato livre se acumula na circulação.

Ao circular livremente, o citrato liga-se ao cálcio ionizado sérico (Ca²⁺), tornando-o indisponível para suas funções celulares e hemostáticas.

O cálcio ionizado é cofator fundamental para a montagem dos complexos enzimáticos tenase e protrombinase na superfície plaquetária. Sua queda compromete a geração de trombina e a formação do coágulo de fibrina estável, piorando o sangramento e fechando o elo entre hipocalcemia e distúrbios da coagulação.

Por que acontece

O citrato é um ânion quelante com alta afinidade por cátions bivalentes, capturando o cálcio ionizado (Ca²⁺) e o magnésio (Mg²⁺). Sem cálcio livre suficiente na membrana fosfolipídica das plaquetas ativadas, as etapas dependentes de cálcio da cascata de coagulação são paralisadas.

Conduta

Monitorar o cálcio ionizado seriado em gasometria arterial durante protocolos de transfusão maciça, mantendo a meta de cálcio iônico > 1,0 mmol/L (ou > 4 mg/dL), conforme preconizado pelo ATLS (11ª edição, 2025) e pelas diretrizes de manejo de sangramento no trauma (European Trauma Guideline 2023).

A reposição empírica com gluconato de cálcio a 10% (2 a 3 g) ou cloreto de cálcio a 10% (1 g) por via endovenosa é indicada precocemente a cada ciclo de hemotransfusão maciça (a cada 4 bolsas de hemocomponentes transfundidas) ou guiada pelo cálcio iônico.

Evitar administrar cálcio no mesmo acesso venoso por onde os hemocomponentes estão entrando, pois a reintrodução do cálcio na linha de infusão reativa a coagulação e obstrui o cateter.

Como isso cai nas provas

• –Hipocalcemia versus Hipercaliemia: a toxicidade por citrato leva estritamente a hipocalcemia (por quelação). A alteração que cursa com aumento na transfusão maciça é a hipercaliemia, decorrente do extravasamento de potássio das hemácias que sofrem lise durante o tempo de estocagem na bolsa.
• –Alcalose metabólica versus Acidose: o sangue estocado possui pH ácido devido ao ácido cítrico e ao lactato, mas a consequência sistêmica do metabolismo do excesso de citrato pelo fígado é a alcalose metabólica tardia, pois cada molécula de citrato metabolizada gera três moléculas de bicarbonato.
• –Hipomagnesemia versus Hipermagnesemia: assim como ocorre com o cálcio, o citrato liga-se ao magnésio, gerando hipomagnesemia concomitante, nunca elevação dos seus níveis séricos.