O que decide a resposta

"Dor moderada no quadrante superior direito e febre nas últimas 24 horas", associadas a "icterícia leve nas escleras" e elevação de bilirrubina direta e fosfatase alcalina. A presença da tríade de Charcot (febre, dor abdominal em hipocôndrio direito e icterícia) define colangite aguda, cuja primeira medida obrigatória antes de qualquer intervenção invasiva é a coleta de hemoculturas e início imediato de antibioticoterapia sistêmica.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta a combinação clássica de infecção sistêmica com estase biliar. Os exames laboratoriais confirmam padrão colestático proeminente (FA 500 U/L com transaminases quase normais e predomínio de bilirrubina direta) em vigência de leucocitose importante (16.000 cel/dL), sem choque circulatório ou alteração do estado mental — o que afasta a pêntade de Reynolds e classifica o quadro como colangite aguda não grave (grau I a II segundo os critérios de Tóquio).

No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório em hipocôndrio direito:

A colecistite aguda cursa tipicamente com febre e dor em QSD com sinal de Murphy, mas sem icterícia expressiva nem padrão colestático marcado, a menos que haja síndrome de Mirizzi associada. A pancreatite aguda traria elevação de amilase ou lipase pelo menos três vezes acima do limite superior da normalidade (aqui a amilase está em 70 U/L). Já a hepatite aguda elevaria transaminases aos milhares, com FA relativamente preservada.

Definida a colangite bacteriana aguda, o suporte inicial agressivo com ressuscitação volêmica, hemoculturas e início precoce de antibióticos venosos precede a descompressão biliar definitiva.

Por que acontece

A obstrução do colédoco (mais frequentemente por coledocolitíase) eleva a pressão intrabiliar acima de 20 cmH₂O, rompendo a barreira hemato-biliar. Bactérias que colonizam o ducto biliar — principalmente bacilos gram-negativos entéricos como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae — sofrem translocação direta para a circulação venosa hepática, desencadeando bacteremia rápida e resposta inflamatória sistêmica com febre e leucocitose.

Conduta

A abordagem imediata fundamenta-se nas diretrizes internacionais de infecção biliar (Tokyo Guidelines - TG18): hidratação venosa vigorosa, coleta de dois pares de hemoculturas e antibioticoterapia empírica intravenosa na primeira hora. Os esquemas recomendados para casos comunitários incluem ceftriaxona associada a metronidazol, ou monoterapia com piperacilina-tazobactam nos pacientes de maior risco.

A drenagem biliar é mandatória na colangite aguda, sendo a descompressão endoscópica retrógrada (CPRE) a via preferencial. Em pacientes estáveis que respondem bem à antibioticoterapia inicial (grau I), a CPRE pode ser realizada de forma eletiva ou nas primeiras 48 a 72 horas; pacientes com resposta inadequada ou disfunção orgânica (grau III) exigem drenagem de emergência. A colecistectomia profilática é indicada após a resolução da sepse e desobstrução da via biliar principal, e não na fase infecciosa aguda da colangite.

Como isso cai nas provas

A confusão mais comum ocorre com colecistite aguda:

• –Colecistite aguda: inflamação localizada da parede vesicular (Murphy positivo, parede espessada ao ultrassom), tipicamente anictérica, tratada com colecistectomia precoce na mesma internação.
• –Colangite aguda: infecção da via biliar principal sob pressão (tríade de Charcot, icterícia franca e colestase laboratorial), cuja prioridade cirúrgica não é a vesícula, mas a drenagem da via biliar após estabilização com antimicrobianos.

Outra confusão frequente nas alternativas de conduta é propor a CPRE ou a cirurgia antes de citar hemoculturas e antibióticos: todo quadro infeccioso biliar grave exige cobertura antimicrobiana imediata como primeiro passo do atendimento.