O que decide a resposta

"A suspeita principal é de adenocarcinoma de cabeça do pâncreas. A imagem tomográfica típica dessa lesão será:". O adenocarcinoma ductal pancreático é uma neoplasia marcantemente hipovascular e envolta por estroma desmoplásico, o que faz com que se apresente na tomografia como uma massa hipoatenuante em relação ao parênquima pancreático normal contrastado.

Raciocínio clínico

O quadro de icterícia colestática progressiva e indolor acompanhada de perda ponderal expressiva em paciente de meia-idade define a síndrome colestática maligna de topografia periampular. A dilatação a montante das vias biliares intra e extra-hepáticas sem cálculos aponta para obstrução ao nível da cabeça pancreática.

Na avaliação por tomografia computadorizada multidetectores com protocolo dedicado para pâncreas (fases sem contraste, parenquimatosa pancreática e portal venosa), o parênquima pancreático normal capta o meio de contraste avidamente.

O adenocarcinoma, por ter vascularização escassa e fibrose exuberante, realça muito menos que o restante do órgão. Dessa forma, a lesão surge como um nódulo ou massa focal hipoatenuante (hipocaptante), visível tanto na fase parenquimatosa quanto na fase portal. Ocasionalmente causa afilamento abrupto e o "sinal do duplo ducto" (dilatação concomitante do colédoco e do ducto pancreático principal).

Por que acontece

O adenocarcinoma ductal induz intensa proliferação de tecido conjuntivo fibroso (reação desmoplásica) e tem densidade capilar intrínseca muito menor do que o tecido acinar pancreático sadio. Enquanto a glândula normal se impregna e ganha densidade com o iodo, o tumor recebe pouco fluxo de contraste e permanece escuro (hipodenso) na imagem.

Conduta

Nos tumores ressecáveis de cabeça pancreática (sem invasão de tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou metástases à distância, conforme os critérios da NCCN 2024), a cirurgia indicada é a duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) com linfadenectomia associada, seguida de quimioterapia adjuvante com mFOLFIRINOX.

Não realizar biópsia pré-operatória percutânea quando a lesão for ressecável e o paciente tiver indicação cirúrgica curativa direta, pelo risco desnecessário de disseminação tumoral no trajeto da agulha; a biópsia é reservada apenas para planejamento de terapia neoadjuvante ou doença irressecável/metastática.

Como isso cai nas provas

Tumores neuroendócrinos do pâncreas: são lesões hipervasculares que exibem realce precoce intenso (hiperatenuantes na fase arterial), o inverso do adenocarcinoma ductal, que é hipovascular e hipoatenuante.

Pancreatite crônica: apresenta calcificações parenquimatosas grosseiras e dilatação ductal em "cadeia de lagos", sem massa infiltrativa hipovascular única; quando forma massa inflamatória cefálica, o diagnóstico diferencial exige ecoendoscopia com punção por agulha fina (FNB).

Neoplasias císticas do pâncreas (como cistoadenoma seroso ou mucinoso): caracterizam-se por lesões circunscritas de atenuação puramente líquida (hídrica), sem massa sólida infiltrativa.