O que decide a resposta

"Potássio = 2,8mEq/L". O ponto de corte inegociável na cetoacidose diabética é K⁺ < 3,3 mEq/L: nessa faixa, a insulina é formalmente contraindicada até a correção do íon, pelo risco iminente de colapso cardiovascular. Portanto, o passo inicial obrigatório consiste em hidratação venosa e reposição de potássio.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade de abertura do diabetes tipo 1 (perda ponderal, poliúria e polidipsia) complicada por cetoacidose diabética (CAD): acidose metabólica com ânion gap elevado (pH 7,1 e HCO₃⁻ 10 mEq/L), hiperglicemia (480 mg/dL) e cetonemia manifestada clinicamente por dor abdominal, náuseas e taquipneia compensatória.

Diante de uma CAD, o reflexo imediato costuma ser pensar em insulina, mas a sequência de prioridades hemodinâmicas e hidroeletrolíticas dita a conduta:

1. Expansão volêmica: restaura a perfusão tecidual e reduz os hormônios contrarreguladores.

2. Checagem do potássio: com K⁺ = 2,8 mEq/L, a insulinoterapia venosa deve ser postergada. Se infundida agora, o influxo celular maciço de potássio precipitaria arritmias ventriculares fatais e parada respiratória.

3. Bicarbonato de sódio: não tem indicação aqui. Pelas diretrizes atuais, seu uso é restrito a casos de acidose extrema (pH < 6,9), o que afasta de imediato as alternativas A e C.

Por que acontece

A carência absoluta de insulina impede a captação celular de glicose, estimula a lipólise desenfreada e gera corpos cetônicos ácidos, consumindo o bicarbonato.

A acidose e a hiperosmolaridade deslocam o potássio do meio intracelular para o extracelular, enquanto a diurese osmótica promove espoliação renal maciça do íon; por isso, quando o potássio sérico já se encontra baixo na apresentação, o déficit corporal total de K⁺ é crítico.

Conduta

Iniciar imediatamente hidratação venosa com cristaloides (solução fisiológica a 0,9%, 1.000 a 1.500 mL na primeira hora) associada à reposição vigorosa de cloreto de potássio (20 a 30 mEq/h adicionados aos fluidos venosos), conforme o protocolo da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e da American Diabetes Association (ADA 2024).

A insulinoterapia venosa (0,1 U/kg em bólus seguida de 0,1 U/kg/h em bomba de infusão, ou 0,14 U/kg/h direta) só deve ser iniciada após o potássio sérico ultrapassar a marca de 3,3 mEq/L.

Não administrar bicarbonato de sódio: com pH de 7,1, a infusão de álcali causa hipocalemia rebote, atrasa a queda dos corpos cetônicos e piora a acidose paradoxal no sistema nervoso central.

Como isso cai nas provas

O erro clássico em cetoacidose diabética é decorar a insulinoterapia e esquecer da checagem do potássio e do limiar do bicarbonato:

• –Cetoacidose com K⁺ normal ou alto (K⁺ ≥ 3,3 mEq/L): a hidratação venosa e a insulina começam de imediato, introduzindo o potássio nas soluções apenas quando o nível cai abaixo de 5,2 mEq/L.
• –Cetoacidose diabética versus Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): a CAD cursa com acidose evidente (pH ≤ 7,30 e HCO₃⁻ ≤ 18 mEq/L) e glicemias em geral entre 250 e 600 mg/dL; o EHH apresenta hiperglicemia muito mais grave (frequentemente > 600 mg/dL) e osmolaridade efetiva elevada (> 320 mOsm/kg), sem acidose significativa (pH > 7,30 e HCO₃⁻ > 18 mEq/L).
• –Indicação de bicarbonato em CAD: reservada estritamente para pH < 6,9 após hidratação inicial, em dose calculada (100 mmol diluídos em 400 mL de água com KCl), e nunca para pH ≥ 7,0.