O que decide a resposta

"Carcinoma de pequenas células do pulmão, em tratamento paliativo, desenvolve hiponatremia e mantém função renal normal." O carcinoma de pequenas células (oat cell) é a neoplasia mais associada à secreção ectópica de vasopressina, definindo a síndrome da secreção inapropriada do ADH (SIADH).

O hormônio antidiurético em excesso promove reabsorção sustentada de água livre no túbulo coletor, impedindo a diluição urinária fisiológica e gerando urina com osmolaridade urinária aumentada (> 100 mOsm/kg, frequentemente > 300 mOsm/kg) em pleno estado de hipo-osmolaridade plasmática.

Raciocínio clínico

O ponto de partida para qualquer hiponatremia é checar a volemia e a resposta renal. Nosso paciente apresenta hiponatremia secundária a uma síndrome paraneoplásica, cursando com estado clínico de euvolemia (ausência de edema, turgor preservado e estabilidade pressórica).

Em um paciente com hiponatremia e osmolaridade sérica reduzida, a resposta fisiológica esperada seria suprimir o ADH ao máximo para excretar água livre, gerando urina diluída (osmolaridade urinária < 100 mOsm/kg). Na SIADH, ocorre o inverso: a secreção autônoma do hormônio mantém os ductos coletores reabsorvendo água, o que deixa a urina inapropriadamente concentrada (osmolaridade urinária elevada e sódio urinário > 30-40 mEq/L).

No diferencial da hiponatremia euvolêmica, descartam-se insuficiência adrenal secundária e hipotireoidismo grave pela história e dosagens hormonais (cortisol e TSH), enquanto polidipsia primária é prontamente afastada pela presença de urina concentrada.

Por que acontece

As células do carcinoma neuroendócrino de pequenas células produzem e liberam vasopressina de forma anárquica e independente dos barorreceptores e osmorreceptores.

O ADH circulante liga-se aos receptores V2 na membrana basolateral das células principais dos ductos coletores renais, translocando canais de aquaporina-2 para a membrana apical. Isso promove reabsorção maciça de água livre contra o gradiente medular, concentrando a urina e diluindo o sódio plasmático.

Conduta

Para quadros assintomáticos ou oligossintomáticos de SIADH, a intervenção de primeira linha é a restrição hídrica (800 a 1.000 mL/dia), acompanhada do tratamento oncológico de suporte. Se refratário, pode-se associar ureia oral ou comprimidos de cloreto de sódio com furosemida.

Se houver manifestações neurológicas graves (convulsões, coma ou rebaixamento agudo do sensório), indica-se salina hipertônica a 3% em bolus intravenoso (100 a 150 mL em 10 a 20 minutos, podendo ser repetido), visando elevar o sódio sérico em 4 a 6 mEq/L nas primeiras horas para cessar os sintomas ameaçadores.

A velocidade de correção diária deve respeitar o limite de ≤ 8 mEq/L em 24 horas, prevenindo a temida síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina central). Soluções hipotônicas e soro glicosado a 5% são contraindicados, pois aprofundam a hiponatremia.

Como isso cai nas provas

Síndrome da secreção inapropriada do ADH versus síndrome perdedora de sal cerebral: ambas cursam com hiponatremia e sódio urinário elevado (> 40 mEq/L), mas a SIADH apresenta euvolemia clínica, enquanto a perdedora de sal decorre de lesão neurológica aguda com hipovolemia franca e desidratação.

SIADH versus polidipsia primária: na sobrecarga hídrica da polidipsia o ADH é fisiologicamente inibido, produzindo urina maximamente diluída com osmolaridade urinária < 100 mOsm/kg, ao passo que na SIADH a urina permanece inadequadamente concentrada.