O que decide a resposta

"Colangite aguda secundária à coledocolitíase" somada à necessidade de descompressão após "suporte clínico e antibioticoterapia". O pilar que resolve a infecção da via biliar é a descompressão mecânica, e a CPRE com drenagem da via biliar é o método de primeira linha por ser minimamente invasivo e permitir o tratamento definitivo do cálculo obstrutivo.

Raciocínio clínico

A colangite aguda é uma emergência infecciosa decorrente da proliferação bacteriana em uma via biliar sob estase e alta pressão. O manejo apoia-se no tripé: ressuscitação volêmica, antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro e descompressão biliar.

A via endoscópica (CPRE) é a intervenção de escolha porque permite desobstruir a via biliar principal com esfincterotomia, extração de cálculos ou passagem de prótese plástica/dreno nasobiliar, apresentando taxas de sucesso acima de 90% e menor morbimortalidade quando comparada à cirurgia aberta.

A drenagem percutânea trans-hepática existe no algoritmo, mas fica reservada para falha da CPRE ou anatomia desfavorável (como gastrectomia prévia com reconstrução em Y de Roux). A colecistostomia não desobstrui o ducto colédoco, e cirurgias de derivação biliar abertas não têm espaço no paciente agudamente infectado.

Por que acontece

A impactação do cálculo na via biliar principal eleva a pressão intrabiliar acima de 20 cmH₂O. Esse aumento de pressão quebra a barreira hemato-biliar, provocando translocação maciça de bactérias e toxinas para a circulação sistêmica e gerando bacteremia. O antibiótico não penetra adequadamente na bile estagnada e sob alta pressão, de modo que apenas a descompressão mecânica reverte a disfunção endotelial e a sepse.

Conduta

CPRE com esfincterotomia papilar e drenagem biliar (por colocação de stent ou extração direta do cálculo), associada a antibioticoterapia venosa cobrindo bacilos Gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona associada a metronidazol ou piperacilina-tazobactam), de acordo com as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18).

O tempo da drenagem depende da gravidade: pacientes graves (Grau III, com disfunção orgânica/Pêntade de Reynolds) exigem descompressão biliar urgente e imediata; casos leves a moderados que não respondem ao tratamento inicial devem ser drenados em até 24 a 48 horas.

Evita-se a exploração cirúrgica aberta da via biliar de urgência como conduta de primeira linha, pela elevada mortalidade operatória em pacientes instáveis.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: apresenta dor contínua em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, geralmente sem icterícia relevante ou dilatação de colédoco, e a conduta de escolha é a colecistectomia precoce, e não a CPRE.
• –Drenagem biliar percutânea trans-hepática: é indicada prioritariamente na falha da endoscopia, na indisponibilidade da CPRE ou em anatomias alteradas com bypass gástrico em Y de Roux.
• –Colecistostomia percutânea: descomprime apenas a vesícula biliar em pacientes com colecistite aguda grave sem condições clínicas para cirurgia, sendo ineficaz para drenar a coledocolitíase obstrutiva.