O que decide a resposta

"A causa mais frequente de obstrução, com acometimento do intestino delgado". As bridas e aderências pós-operatórias respondem por cerca de 60% a 75% de todos os quadros de obstrução mecânica do intestino delgado no adulto.

Raciocínio clínico

A abordagem do abdome agudo obstrutivo exige diferenciar o nível da obstrução (delgado versus cólon) e o perfil etiológico. No intestino delgado de pacientes adultos, a etiologia extrínseca domina com folga.

O histórico cirúrgico define o topo da lista. Havendo laparotomia ou videolaparoscopia prévia, as aderências respondem pela ampla maioria dos casos. Se o paciente não tiver cicatriz cirúrgica prévia ("abdome virgem"), as hérnias da parede abdominal (inguinais, femorais, umbilicais e incisionais) assumem a liderança.

Neoplasias primárias de delgado são raras e representam menos de 3% das neoplasias do trato gastrointestinal. Carcinomatose peritoneal gera obstrução extrínseca difusa, mas quase sempre decorre de doença maligna avançada conhecida (gástrica, ovariana, colorretal), ficando muito atrás das aderências em frequência populacional.

Por que acontece

O trauma cirúrgico sobre as superfícies peritoneais desencadeia exsudação de fibrina e resposta inflamatória local. Quando a atividade fibrinolítica fisiológica é insuficiente, fibroblastos migram para essa matriz e depositam colágeno, formando faixas fibrosas permanentes que tracionam, acotovelam ou estrangulam alças intestinais móveis.

Conduta

O manejo inicial da obstrução por aderências sem sinais de sofrimento de alça é conservador, com descompressão gástrica por sonda nasogástrica, hidratação venosa vigorosa, correção hidroeletrolítica e jejum oral, mantido por 48 a 72 horas, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017/2023).

O uso de contraste hidrossolúvel (Gastrografin) por via oral ou pela sonda tem papel diagnóstico e terapêutico: a chegada do contraste ao cólon em até 24 horas prediz sucesso do tratamento clínico.

A intervenção cirúrgica imediata (laparotomia ou laparoscopia para lise de bridas) fica restrita a sinais de isquemia ou necrose intestinal, como febre persistente, leucocitose com desvio, peritonite localizada, acidose metabólica/elevação de lactato ou instabilidade hemodinâmica, situações em que insistir no suporte clínico aumenta drasticamente a mortalidade.

Como isso cai nas provas

Obstrução colônica versus obstrução de delgado:

• –Obstrução colônica tem como causa principal o câncer colorretal (e nos cólons sigmoide e ceco, o volvo), enquanto no delgado predominam aderências e hérnias.

Abdome virgem versus abdome com cirurgia prévia:

• –Em paciente com cicatriz cirúrgica anterior, a primeira causa de obstrução de delgado são as aderências. Em paciente com abdome virgem de cirurgias, a causa mais frequente passa a ser a hérnia de parede encarcerada.

Íleo adinâmico versus obstrução mecânica de delgado:

• –O íleo adinâmico apresenta distensão difusa com gás tanto em delgado quanto em cólon e reto, e ruídos hidroaéreos reduzidos ou ausentes. A obstrução mecânica de delgado cursa com parada de eliminação distal, ausência de ar no reto, níveis hidroaéreos escalonados e ruídos aumentados em timbre metálico na fase inicial.