O que decide a resposta

"Considerando a patologia mais provável, o próximo exame na sequência diagnóstica a ser solicitado será ressonância magnética (RM): da hipófise, se os níveis de ACTH estiverem elevados". Com o hipercortisolismo já comprovado por dois testes distintos (cortisol salivar noturno e cortisol livre urinário), a dosagem de ACTH plasmático define se a síndrome é ACTH-dependente ou ACTH-independente — e a etiologia endógena mais comum é a doença de Cushing (adenoma hipofisário secretor de ACTH), responsável por cerca de 70% dos casos.

Raciocínio clínico

A investigação de síndrome de Cushing segue rigorosamente três etapas sequenciais: confirmação laboratorial do hipercortisolismo, definição da dependência de ACTH e localização topográfica da lesão.

Nesta paciente, o hipercortisolismo já está selado por dois exames alterados e a clínica é exuberante (obesidade centrípeta, estrias violáceas, hipertensão e diabetes). O passo seguinte é interpretar a dosagem de ACTH:

Se o ACTH estiver normal ou elevado (geralmente > 15-20 pg/mL), trata-se de síndrome de Cushing ACTH-dependente. Como o adenoma hipofisário corticotrófico representa a esmagadora maioria desses casos, o exame de imagem inicial obrigatório é a RM de sela túrcica/hipófise.

Se o ACTH estiver suprimido (< 5 pg/mL), o cortisol elevado provém diretamente do córtex adrenal por autonomia glandular, configurando síndrome ACTH-independente. Nessa situação, o exame indicado é a tomografia computadorizada de adrenais, e não imagens torácicas ou hepáticas.

Por que acontece

Em adenomas hipofisários corticotróficos, a produção de ACTH perde a sensibilidade habitual ao feedback negativo das concentrações normais de glicocorticoides, mantendo o estímulo contínuo sobre a adrenal para sintetizar cortisol. Já nos tumores primários da adrenal, a síntese autônoma de cortisol ativa o feedback negativo na hipófise normal, suprimindo completamente a liberação de ACTH.

Conduta

A investigação etiológica deve seguir as diretrizes da Endocrine Society e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):

Com ACTH detectável ou elevado, solicita-se RM de hipófise com contraste (gadolínio). Se evidenciado microadenoma ≥ 6 mm condizente com a clínica, o diagnóstico de doença de Cushing é firmado e indica-se cirurgia transesfenoidal. Caso a RM seja normal ou mostre lesão duvidosa (< 6 mm), realiza-se o cateterismo bilateral de seios petrosos inferiores (BIPSS) com estímulo por desmopressina ou CRH para diferenciar a fonte hipofisária da secreção ectópica de ACTH.

Nunca solicitar exames de imagem da hipófise ou da adrenal antes de comprovar o hipercortisolismo e dosar o ACTH: a prevalência de incidentalomas hipofisários e adrenais na população geral induz a erros diagnósticos e cirurgias desnecessárias.

Como isso cai nas provas

A diferenciação do hipercortisolismo apoia-se em dois eixos de confusão:

• –Doença de Cushing versus Adenoma adrenal: o nível de ACTH plasmático separa os dois — suprimido (< 5 pg/mL) no adenoma adrenal (indica TC de adrenais); normal ou elevado (≥ 15-20 pg/mL) na doença de Cushing (indica RM de hipófise).
• –Doença de Cushing versus ACTH ectópico (ex.: tumor carcinoide brônquico, carcinoma oat-cell): o cateterismo de seios petrosos inferiores separa a origem, demonstrando gradiente centro-periférico de ACTH ≥ 2 basal ou ≥ 3 após estímulo na doença hipofisária, o qual inexiste na secreção ectópica.