O que decide a resposta

"Úlcera péptica duodenal e teste da urease positivo." Na doença ulcerosa péptica, a supressão ácida com IBP cicatriza a lesão e alivia os sintomas agudos, mas erradicar a bactéria tem um objetivo principal: reduzir a recidiva da úlcera, cuja taxa anual despenca de cerca de 60% a 80% para menos de 5% a 10% após o tratamento antimicrobiano bem-sucedido.

Raciocínio clínico

A cicatrização da mucosa e a melhora dos sintomas de dispepsia ocorrem primariamente pelo bloqueio da acidez gástrica obtido com os inibidores da bomba de prótons (IBP). Se o paciente recebesse apenas o IBP, a úlcera cicatrizaria em 4 a 8 semanas, mas recidivaria em grande parte dos indivíduos nos meses seguintes devido à persistência da infecção crônica.

O risco de neoplasia maligna gástrica (adenocarcinoma e linfoma MALT) tem forte ligação com a gastrite atrófica e com as úlceras gástricas, mas a úlcera duodenal ocorre em contexto de gastrite antral com hipercloridria e não é uma lesão com potencial de transformação maligna.

Portanto, o uso de antibióticos não visa primariamente acelerar a cicatrização imediata nem tratar sintomas agudos, mas sim extinguir o fator etiopatogênico da doença e impedir o ciclo de recorrências e complicações graves, como hemorragia e perfuração.

Por que acontece

No antro, o Helicobacter pylori causa inflamação que destrói as células D, reduzindo a liberação de somatostatina. Sem o freio inibitório da somatostatina, as células G secretam gastrina descontroladamente, estimulando as células parietais do corpo a produzir ácido em excesso, o qual sobrecarrega a mucosa duodenal previamente metaplasiada.

Ao erradicar a bactéria, a secreção hormonal normaliza e o estímulo hipersecretor cessa em definitivo, impedindo o reaparecimento da lesão.

Conduta

O esquema de primeira linha preconizado pelo V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori (2026) é a terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias: IBP em dose padrão (como omeprazol 40 mg de 12/12 h) ou vonoprazana 20 mg de 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + metronidazol 400–500 mg de 6/6 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h.

A confirmação da erradicação deve ser realizada após o término do tratamento, respeitando o intervalo de pelo menos 4 semanas sem antibióticos/bismuto e 14 dias sem IBP ou vonoprazana, preferencialmente por teste respiratório com ureia marcada ou teste do antígeno fecal.

Diferente da úlcera gástrica, a úlcera duodenal não complicada não exige biópsias na fase aguda para afastar malignidade e não demanda nova endoscopia de controle apenas para avaliar a cicatrização, desde que o paciente permaneça assintomático.

Como isso cai nas provas

A doença péptica associada ao H. pylori costuma ser confrontada em provas com duas situações que mudam a conduta:

• –Úlcera gástrica vs Úlcera duodenal: a gástrica exige múltiplas biópsias das bordas no diagnóstico e nova endoscopia em 8 a 12 semanas para confirmação de cicatrização e exclusão de câncer gástrico; a duodenal não exige biópsia rotineira para neoplasia e dispensa endoscopia de controle no paciente assintomático.
• –Cicatrização aguda vs Erradicação da bactéria: IBP responde pela cicatrização da lesão ativa e alívio da dor; os antibióticos entram para prevenir a recidiva e quebrar o ciclo da doença crônica.