O que decide a resposta

"Febre alta acompanhada de calafrios [...] dor abdominal em quadrante superior direito" associadas a "bilirrubina total = 8,5mg/dL" e "dilatação das vias biliares extra-hepáticas".

A associação de dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia fecha a tríade de Charcot, patognomônica de colangite aguda. Confirmada a dilatação biliar por cálculo, a conduta definitiva para desobstrução é a CPRE com papilotomia.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os três componentes da tríade de Charcot: dor biliar, febre com calafrios e icterícia exuberante (bilirrubina total de 8,5 mg/dL com fosfatase alcalina de 700 U/L, padrão francamente colestático). Como os "sinais vitais estão mantidos" e inexiste rebaixamento do sensório, não há pêntade de Reynolds (choque + confusão mental). Trata-se de colangite aguda sem disfunção orgânica grave imediata.

No diagnóstico diferencial:

A colecistite aguda cursa com dor e febre, mas o sinal de Murphy é o marco, e a icterícia não faz parte do quadro habitual. Quando presente na colecistite, a bilirrubina costuma ficar abaixo de 2 a 3 mg/dL, exceto na síndrome de Mirizzi. Aqui, a dilatação das vias biliares extra-hepáticas confirma que o obstáculo está no colédoco, e não restrito ao ducto cístico.

A pancreatite aguda biliar poderia cursar com dor e colestase, mas a dor típica é em faixa no andar superior com irradiação dorsal, e a lipase/amilase estariam elevadas — além de não justificar febre alta com calafrios logo na admissão sem infecção secundária.

Por que acontece

A obstrução do colédoco (geralmente por cálculo migrado da vesícula) gera estase e aumento da pressão intraductal acima de 20 cmH₂O. Esse gradiente rompe a barreira hepatocitária e permite a translocação de bactérias da bile para a circulação venosa sistêmica, deflagrando febre com calafrios e bacteremia precoce.

Conduta

Antibioticoterapia venosa imediata cobrindo germes entéricos gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg a cada 8 horas, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 horas) associada à descompressão biliar, conforme as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18).

A via de escolha para drenagem na colangite por coledocolitíase é endoscópica: CPRE com papilotomia/esfincterotomia para retirada dos cálculos. Em pacientes estáveis, o procedimento deve ser feito nas primeiras 24 a 48 horas de internação.

Não indicar colecistectomia de urgência antes de drenar a via biliar principal: operar a vesícula sem desobstruir o colédoco mantém a sepse biliar ativa e eleva drasticamente a morbimortalidade. A colecistectomia fica reservada para um segundo tempo, após resolução do quadro infeccioso.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: o paciente apresenta febre, leucocitose e dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo, mas sem icterícia importante e sem dilatação de colédoco na ultrassonografia. A conduta é colecistectomia videolaparoscópica de urgência.
• –Colangite aguda supurativa grave: o paciente soma hipotensão refratária e rebaixamento do nível de consciência (pêntade de Reynolds). A descompressão biliar não pode aguardar 24 horas; torna-se emergência absoluta para drenagem imediata.