O que decide a resposta

"A mulher nega sintomas cardiovasculares e informa que o exame foi solicitado porque ela desejava realizar atividade física." Em uma mulher de 25 anos assintomática, a probabilidade pré-teste de aterosclerose obstrutiva é virtualmente nula (< 5%).

Qualquer alteração em teste funcional nessa faixa populacional representa falso-positivo. Indicar cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia) para investigar esse achado foi um erro em cascata, e a presença de uma irregularidade parietal de 10% não configura doença arterial coronariana obstrutiva e não justifica isquemia miocárdica.

Raciocínio clínico

A tomada de decisão em cardiologia diagnóstica repousa sobre o teorema de Bayes: a utilidade de qualquer método depende da probabilidade pré-teste da doença.

A paciente tem 25 anos, é do sexo feminino e assintomática. O pai faleceu aos 84 anos, o que descarta história familiar precoce (o corte é parente de primeiro grau homem com evento antes dos 55 anos ou mulher antes dos 65 anos). Logo, a indicação inicial do teste ergométrico para avaliação pré-participação já foi inadequada.

O teste ergométrico alterado gerou uma cintilografia, que por sua vez gerou um cateterismo desnecessário. O achado de lesão de 10% é uma irregularidade parietal insignificante do ponto de vista funcional e anatômico: lesão coronariana obstrutiva é definida classicamente por estenose ≥ 50% em tronco de coronária esquerda ou ≥ 70% nos demais vasos epicárdicos (ou ≥ 50% com comprovação de isquemia). O exame foi mal indicado e a paciente não é portadora de coronariopatia obstrutiva.

Por que acontece

Mulheres jovens apresentam taxa elevada de alterações de repolarização induzidas por esforço (efeito do estrogênio, hiperventilação, prolapso mitral) sem substrato isquêmico.

Na cintilografia, a atenuação mamária é uma causa clássica de defeito perfusional artefatual na parede anterior, simulando isquemia e precipitando procedimentos invasivos desnecessários.

Conduta

A Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2024) contraindica exames subsidiários de isquemia (teste ergométrico, cintilografia ou ecocardiograma de estresse) como rastreio de rotina em indivíduos jovens, assintomáticos e sem fatores de risco maiores antes de iniciar atividade física moderada a intensa.

A conduta correta para ela era apenas avaliação clínica na UBS e liberação para o exercício. Não solicitar métodos funcionais e, perante um falso-positivo já realizado, não escalar para métodos invasivos sem reavaliar a probabilidade pré-teste.

Como isso cai nas provas

• –Probabilidade pré-teste vs. história familiar prematura: o enunciado tenta convencer o candidato pelo histórico paterno de doença coronariana, mas a morte ocorreu aos 84 anos (o corte para definir história familiar precoce é homem < 55 anos ou mulher < 65 anos).
• –Lesão anatômica vs. lesão obstrutiva: placas parietais de 10 a 20% não causam déficit perfusional e não preenchem critério de coronariopatia significativa (exige estenose ≥ 50-70%).