Um homem de 70 anos, etilista crônico, é levado à emergência com quadro de rebaixamento do nível de consciência. À admissão, apresenta-se febril, torporoso e com discurso desconexo. O exame físico dos aparelhos respiratório e cardiovascular é normal, porém há rigidez de nuca terminal. A tomografia computadorizada (TC) de crânio não revela alterações, e a análise do líquido cefalorraquidiano evidencia 400 células nucleadas, com 60% de mononucleares, proteína de 160mg/dL e glicose de 20mg/dL. Considerando o diagnóstico mais provável, uma medicação que deve estar presente no esquema terapêutico para esse caso é:
O aciclovir seria indicado para meningoencefalite herpética (HSV-1), que habitualmente não cursa com hipoglicorraquia tão acentuada (glicose de 20 mg/dL) no líquor.
A ampicilina deve ser associada ao esquema empírico em pacientes com idade ≥ 50 anos ou etilistas para cobrir Listeria monocytogenes, patógeno naturalmente resistente às cefalosporinas.
A doxiciclina é indicada para infecções por riquettsias, febre maculosa ou espiroquetas (como na doença de Lyme), agentes que não correspondem ao quadro agudo típico com hipoglicorraquia deste paciente.
A penicilina benzatina não atinge concentrações terapêuticas no sistema nervoso central; para neurossífilis utiliza-se penicilina cristalina IV, e para Listeria a droga de escolha é a ampicilina IV em altas doses.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Homem de 70 anos, etilista crônico" associado a LCR com "glicose de 20mg/dL" e "60% de mononucleares". A idade avançada e o etilismo crônico conferem imunodeficiência celular, abrindo espaço para a infecção por Listeria monocytogenes.
Essa bactéria tem tropismo pelo sistema nervoso central, frequentemente induz pleocitose mononuclear ou mista e apresenta resistência intrínseca a todas as cefalosporinas, o que torna a adição de ampicilina mandatória no esquema empírico.
Raciocínio clínico
O quadro de síndrome febril aguda com rebaixamento de consciência e rigidez de nuca confirma uma infecção do sistema nervoso central. A análise liquórica mostra franca hipoglicorraquia (glicose 20 mg/dL) e hiperproteinorraquia (160 mg/dL), características do padrão bacteriano.
Contudo, a celularidade de 400 células/mm³ com 60% de mononucleares foge do habitual predomínio neutrofílico (> 80%) do pneumococo e meningococo. Esse padrão misto ou linfomonocitário com glicose baixa é típico da meningite ou rombencefalite por Listeria monocytogenes, microrganismo oportunista que atinge extremos de idade, etilistas, gestantes e imunodeprimidos.
No diferencial etiológico, a encefalite herpética (HSV) também cursa com febre, confusão e líquor linfomonocitário, mas preserva a glicose liquórica (glicorraquia normal). A neurotuberculose e as meningites fúngicas causam hipoglicorraquia com predomínio mononuclear, mas têm evolução subaguda a crônica, com semanas de sintomas. Frente a um quadro agudo bacteriano no idoso etilista, o esquema empírico deve cobrir Listeria.
Por que acontece
A Listeria monocytogenes é um bacilo gram-positivo intracelular facultativo, cuja eliminação depende exclusivamente da resposta imune mediada por linfócitos T — via comprometida pela senescência e pelo etilismo crônico.
Ao infectar as meninges, estimula imunidade celular, gerando pleocitose com importante fração mononuclear. Sua proteína ligadora de penicilina (PBP3) não se liga às cefalosporinas de terceira geração, exigindo aminopenicilina para lise da parede bacteriana.
Conduta
O tratamento padrão para meningite bacteriana comunitária em adultos com idade ≥ 50 anos ou imunocomprometidos/etilistas consiste na associação de ampicilina (2 g IV a cada 4 horas) a uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas), associando-se ou não vancomicina conforme o perfil local de resistência pneumocócica, com duração de 21 dias para Listeria.
Não prescrever monoterapia com ceftriaxona ou cefotaxima nesta faixa etária: a cobertura para pneumococo e meningococo é adequada, mas a ausência de cobertura para Listeria eleva substancialmente a mortalidade.
Como isso cai nas provas
- –Encefalite por HSV vs. Meningite por Listeria: ambas podem gerar pleocitose com predomínio mononuclear e confusão mental aguda, mas a encefalite herpética mantém glicose liquórica normal (relação LCR/soro > 0,6), enquanto a Listeria produz hipoglicorraquia franca (< 40 mg/dL).
- –Esquema de meningite no adulto jovem vs. no idoso: no jovem (18 a 49 anos previamente hígido), a terapia empírica é ceftriaxona isolada (ou com vancomicina); no paciente com ≥ 50 anos ou imunossuprimido, a ampicilina entra obrigatoriamente para cobrir Listeria monocytogenes.
Para memorizar
- –Idoso (≥ 50 anos), etilista ou imunodeprimido com meningite: esquema empírico exige ampicilina
- –Listeria monocytogenes tem resistência natural a todas as cefalosporinas
- –Líquor da Listeria: glicose muito baixa com predomínio mononuclear ou misto
- –Dose terapêutica: ampicilina 2 g IV a cada 4 horas por pelo menos 21 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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