Mulher de 40 anos, com história pregressa de infarto do miocárdio, evolui com disfunção moderada de ventrículo esquerdo (VE). Faz tratamento com carvedilol e losartana, e uso irregular de diurético. Há 15 dias houve piora da dispneia, tosse, queda do estado geral e mal- estar. O exame físico é compatível com derrame pleural a direita. Na toracocentese, os achados do líquido pleural mostram proteína = 4g/dL, LDH = 350UI/L, glicose = 50mg/dL e citologia = 1.000 células/mm³, sendo 50% de células mononucleares. No sangue, verifica-se hemoglobina = 9g/dL, leucócitos = 8.000/mm³, VHS = 60mm/h, proteína = 7g/dL e LDH = 350UI/L. A melhor conduta, nesse caso, será:
Otimizar a terapia vasodilatadora e diurética trataria a descompensação da insuficiência cardíaca, mas os exames comprovaram que o derrame é um exsudato inflamatório/infeccioso, exigindo investigação etiológica pleural.
O líquido analisado preenche critérios de Light para exsudato com predomínio mononuclear, compatível com pleurite tuberculosa em contexto clínico subagudo; a propedêutica exige ADA, marcadores imunológicos e biópsia pleural para confirmação histológica.
O aumento de diuréticos visa tratar transudatos cardiogênicos por hipervolemia; utilizá-lo isoladamente ignora o diagnóstico de exsudato inflamatório e atrasa o tratamento da causa de base.
As infecções virais agudas (CMV, EBV, HIV) raramente causam derrame pleural exsudativo isolado com este perfil citobioquímico, não sendo o foco principal de investigação antes da exclusão de tuberculose pleural.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
O que decide a resposta
A aplicação dos critérios de Light comprova que o líquido é um exsudato, e não um transudato de insuficiência cardíaca:
- –Relação proteína pleural / sérica: 4,0 ÷ 7,0 = 0,57 (critério de exsudato: `> 0,5`)
- –Relação LDH pleural / sérico: 350 ÷ 350 = 1,0 (critério de exsudato: `> 0,6`)
Diante de um exsudato mononucleopredominante com quadro subagudo e VHS elevado ("VHS = 60mm/h"), a principal suspeita no Brasil é tuberculose pleural, o que exige dosagem de ADA e biópsia pleural.
Raciocínio clínico
A história clínica induz à suspeita inicial de descompensação de insuficiência cardíaca (IC) por má adesão medicamentosa. No entanto, o derrame da IC clássica é um transudato (líquido pobre em proteínas e células).
Ao analisar o líquido pleural, encontramos relações de proteína e LDH francamente elevadas para transudato, caracterizando um exsudato inflamatório verdadeiro. Além disso, a presença de anemia, VHS de 60 mm/h e sintomas constitucionais (mal-estar e queda do estado geral há 15 dias) aponta para doença infecciosa/inflamatória subaguda.
Entre os exsudatos linfocíticos/mononucleares, o diagnóstico diferencial inclui:
- –Tuberculose pleural: o padrão no Brasil. Quadro subagudo, exsudato serofibrinoso, predomínio de mononucleares/linfócitos, glicose normal a discretamente baixa e VHS elevado.
- –Neoplasia pleural (metástase ou mesotelioma): cursa com exsudato linfocítico, mas a faixa etária de 40 anos e a evolução clínica tornam a etiologia infecciosa a prioridade investigativa imediata.
- –Derrame parapneumônico: costuma ter evolução aguda, clínica infecciosa pulmonar marcante e predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos).
Por que acontece
A pleurite tuberculosa decorre da ruptura de um foco subpleural de Mycobacterium tuberculosis no espaço pleural, desencadeando uma reação de hipersensibilidade celular tipo IV retardada.
Essa resposta imune recruta macrófagos e linfócitos T auxiliares que aumentam a permeabilidade capilar local (gerando o exsudato) e produzem grande quantidade de adenosina deaminase (ADA) e citocinas inflamatórias (como gama-interferon).
Conduta
A conduta mandatória é aprofundar a investigação do exsudato com dosagem de ADA no líquido pleural (ponto de corte habitualmente `≥ 40 U/L`), pesquisa direta e cultura para micobactérias, além de biópsia pleural por agulha (Cope ou Harean) para estudo histopatológico (busca de granuloma com necrose de caseificação).
Não se deve simplesmente prescrever diuréticos e otimizar terapia de IC sem investigar a causa do exsudato, pois isso atrasa o tratamento específico e não resolve a pleurite infecciosa.
Como isso cai nas provas
- –Derrame pleural por IC vs. Tuberculose pleural: a prova coloca um paciente com histórico clássico de IC para induzir o aluno a marcar "aumentar diurético". O discriminador é o cálculo dos critérios de Light — se fechar para exsudato com mononucleares, o caminho é investigação etiológica pleural (ADA/biópsia), e não manejo de IC.
- –Tuberculose pleural vs. Derrame parapneumônico complicado: a pleurite tuberculosa tem predomínio mononuclear/linfocítico e pH geralmente `≥ 7,30`, enquanto o derrame parapneumônico complicado apresenta predomínio polimorfonuclear (neutrófilos), pH `< 7,20` e glicose `< 40-60 mg/dL`.
Para memorizar
- –Critérios de Light: proteína pleural/sérica `> 0,5` ou LDH pleural/sérico `> 0,6` ou LDH pleural `> 2/3` do limite superior sérico = exsudato
- –Exsudato mononuclear subagudo + VHS alto no Brasil = pensar imediatamente em tuberculose pleural
- –Investigação da TB pleural = dosagem de ADA no líquido pleural + biópsia pleural percutânea
- –Não trate exsudato inflamatório como simples congestão por insuficiência cardíaca
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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