Motorista de ônibus com asma na infância, diabético, com diagnóstico de insuficiência cardíaca, retorna ao médico de família, após consulta com cardiologista. Refere piora na falta de ar, após uso das medicações prescritas pelo cardiologista, que lhe disse estarem de acordo com os últimos avanços da medicina. Ao exame físico, paciente está sibilando e apresenta melhora após três pufes de salbutamol com intervalo de 20min entre eles. Traz ecocardiograma com miocardiopatia dilatada e FE de 36%. Na prescrição, há as seguintes medicações: dapaglifozina, carvedilol, sucubitril/valsartana, espironolactona, nitrato e hidralazina. Paciente relata que só está tomando os remédios que pega na CF, que consistem em enalapril, furosemida, carvedilol e hidralazina, além das medicações que já tomava: sinvastatina, metformina e glibenclamida. Em relação à ocupação do paciente e aos problemas observados, as condutas adequadas, respectivamente, são:
Motoristas de transporte coletivo com disfunção ventricular grave apresentam risco de síncope e arritmias, exigindo mudança de ocupação. Além disso, a equipe de saúde jamais deve desconsiderar eventos adversos, custos e preferências do paciente.
A primeira assertiva está correta sobre a necessidade de mudança de função, mas a segunda erra ao afirmar que a equipe deve ignorar os problemas de adesão, custos, polifarmácia e eventos adversos graves como o broncoespasmo.
O paciente necessita sim de mudança ocupacional por conduzir veículo de passageiros tendo diagnóstico de cardiopatia grave com FE reduzida (risco de morte súbita/síncope ao volante).
A ocupação de motorista de ônibus é incompatível com o risco arritmogênico da ICFEr descompensada, exigindo readaptação; além disso, a prescrição deve ser individualizada, trocando o betabloqueador causador de broncoespasmo por um cardiosseletivo e ajustando as drogas à realidade do paciente.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
"Motorista de ônibus... com diagnóstico de insuficiência cardíaca... FE de 36%" e "está sibilando e apresenta melhora após três pufes de salbutamol".
A ocupação de motorista de transporte coletivo com disfunção ventricular importante (FE 36%) impõe risco inaceitável de síncope ou arritmia grave ao volante, determinando mudança de ocupação. Ao mesmo tempo, o broncoespasmo deflagrado pelo carvedilol (betabloqueador não seletivo) em um paciente com antecedente de asma exige individualização da prescrição, substituindo o fármaco por um cardiosseletivo e ajustando as medicações à realidade de acesso e tolerância do paciente.
Raciocínio clínico
Esta questão avalia a intersecção entre o manejo da ICFEr (IC com Fração de Ejeção Reduzida) e os princípios da Medicina de Família e Comunidade / Saúde do Trabalhador.
No eixo ocupacional, motoristas profissionais (categorias C, D e E) que transportam passageiros ou cargas pesadas não podem exercer a função na vigência de cardiopatia estrutural grave com fração de ejeção reduzida (FE ≤ 35-40%), pelo risco inerente de morte súbita e acidentes com terceiros. A conduta mandatória é o afastamento/readaptação funcional.
No eixo farmacológico, o cardiologista prescreveu a terapia quádrupla padrão da IC, mas ignorou duas realidades:
- –A história prévia de asma: o carvedilol bloqueia receptores β₂ brônquicos e desencadeou broncoespasmo franco (sibilância reversível com salbutamol).
- –O acesso e a polifarmácia: prescrever sacubitril/valsartana para quem depende da farmácia básica gerou confusão, com uso simultâneo de combinações inadequadas (como enalapril com hidralazina sem motivo claro). O médico deve individualizar a prescrição, substituindo o carvedilol por um betabloqueador cardiosseletivo (succinato de metoprolol ou bisoprolol) e alinhando o esquema com a Rename/SUS.
Por que acontece
O carvedilol é um betabloqueador não seletivo com bloqueio adicional α₁ (antagonista β₁, β₂ e α₁).
Ao antagonizar os receptores β₂ na musculatura lisa brônquica de um indivíduo com histórico de hiper-reatividade brônquica (asma), ele impede a broncodilatação mediada pelo tônus simpático e desencadeia broncoespasmo agudo, que reverte rapidamente após o uso de um agonista β₂ inalatório (salbutamol).
Conduta
Emissão de laudo para readaptação funcional / mudança de atividade ocupacional, retirando o paciente da condução de veículos de transporte coletivo.
No manejo da ICFEr (Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca - SBC 2023):
- –Suspender o carvedilol e iniciar um betabloqueador β₁-cardiosseletivo com benefício comprovado em mortalidade na IC: succinato de metoprolol (início 12,5 a 25 mg/dia) ou bisoprolol (início 1,25 mg/dia).
- –Otimizar o quarteto fantástico dentro da disponibilidade da Atenção Básica: IECA (enalapril) + Espironolactona + Dapagliflozina + Betabloqueador cardiosseletivo.
- –Retirar a hidralazina (que só entraria associada a nitrato em caso de intolerância a IECA/BRA/ARNI ou como terapia adicional em afrodescendentes sintomáticos).
O que NÃO fazer: insistir no uso do carvedilol após evento documentado de broncoespasmo, ou impor receitas inacessíveis financeiramente que levam à má adesão e confusão medicamentosa.
Como isso cai nas provas
O tema aparece associando o manejo da ICFEr às comorbidades e contraindicações relativas dos fármacos modificadores de sobrevida.
- –Betabloqueador na Asma vs. IC: o discriminador é a seletividade. Em asmáticos com ICFEr, o carvedilol (não seletivo) é contraindicado pelo risco de broncoespasmo; a escolha recai sobre os cardiosseletivos β₁ (succinato de metoprolol ou bisoprolol).
- –Prescrição ideal vs. Prescrição centrada na pessoa: o discriminador é a viabilidade e adesão. Não adianta prescrever a melhor droga do ensaio clínico (como ARNI) se o paciente não tem como comprar e acaba tomando duplicidade ou abandonando o tratamento na clínica da família.
Para memorizar
- –Motorista profissional de passageiros com ICFEr grave: afastar da direção / mudança de ocupação
- –Carvedilol = bloqueador β₁, β₂ e α₁ (não seletivo → desencadeia broncoespasmo em asmáticos)
- –Asma + ICFEr = usar betabloqueador β₁-cardiosseletivo (succinato de metoprolol ou bisoprolol)
- –Prescrição na atenção primária deve ser centrada no paciente, evitando polifarmácia e considerando o acesso real aos fármacos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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