O que decide a resposta

"É diagnosticado com crise de hemorroida com trombo." A trombose hemorroidária externa é uma afecção benigna autolimitada cujo manejo na emergência baseia-se prioritariamente em tratamento clínico conservador (analgesia, banho de assento morno e flebotônicos), não demandando internação hospitalar nem anticoagulação plena sistêmica.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta um quadro agudo de dor anal intensa decorrente de trombose de plexo hemorroidário externo.

O tratamento de escolha para a grande maioria dos pacientes no pronto-socorro consiste em medidas clínicas de suporte: analgésicos orais e tópicos, banho de assento morno (que promove relaxamento do esfíncter anal interno e alívio da dor), medidas para evitar constipação e o uso de flavonoides como diosmina + hesperidina, que reduzem o edema e a reação inflamatória local.

Por que não indicar cirurgia com internação ou anticoagulação?

A trombose hemorroidária é um fenômeno microvascular local restrito ao coxim vascular do canal anal e margem anorretal, sem risco de tromboembolismo pulmonar sistêmico. Logo, não se prescreve heparina. Quando a excisão cirúrgica (trombolectomia ou hemorroidectomia excisional) é optada nas primeiras 72 horas de dor intratável, ela é realizada em regime ambulatorial sob anestesia local, nunca exigindo internação para anticoagulação venosa.

Por que acontece

O aumento súbito da pressão intra-abdominal (esforço evacuatório, tosse, esforço físico) causa estase e estiramento com formação de microtrombos nos vasos do plexo hemorroidário externo.

Como essa região é recoberta por anoderme ricamente inervada por fibras somáticas sensitivas (nervos retais inferiores), a distensão tecidual aguda e o edema inflamatório geram dor contínua, intensa e desproporcional ao tamanho da lesão.

Conduta

Tratamento clínico com banhos de assento com água morna (3 a 4 vezes ao dia por 10 a 15 minutos), analgesia sistêmica escalonada (dipirona, paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais), pomadas tópicas com agentes analgésicos/adstringentes, além de flavonoides orais (fração flavonoica purificada micronizada: diosmina 450 mg + hesperidina 50 mg). Recomenda-se também aumento da ingestão de fibras e líquidos.

Caso o paciente se apresente com dor insuportável e tempo de evolução < 72 horas, a trombolectomia externa sob anestesia local em sala de procedimentos pode ser realizada, com incisão elíptica sobre o nódulo e enucleação do coágulo.

O que NÃO fazer: não internar em enfermaria para uso de heparina plena, não realizar colonoscopia no episódio agudo e não indicar antibioticoterapia de rotina se não houver sinais de infecção de tecidos moles.

Como isso cai nas provas

O tema cai comumente na abordagem de dor anorretal aguda e diagnósticos diferenciais da proctologia básica:

• –Fissura anal aguda: dor em pontada que piora caracteristicamente durante e logo após a evacuação, associada a rajas de sangue vivo no papel higiênico e hipertonia esfincteriana; o discriminador frente à trombose hemorroidária (que cursa com nódulo palpável violáceo e dor contínua) é a presença da fenda anocutânea na linha média posterior sem nódulo trombosado associado.
• –Abscesso anorretal: o discriminador é a presença de abaulamento com sinais flogísticos francos, dor contínua e pulsátil, calor local e febre, cuja conduta mandatória é a drenagem cirúrgica imediata, e não apenas o tratamento clínico sintomático.