O que decide a resposta

"Quer um medicamento para dormir e esquecer as perdas da vida" e relata "episódios de queda". Nosso paciente idoso vivencia um luto recente (viúvo há 6 meses) e apresenta sintomas de insônia e sofrimento existencial; prescrever sedativos para "apagar a dor" seria medicalizar o luto e agravar criticamente o risco de novas quedas e fraturas. A abordagem inicial na APS exige escuta ativa e medidas não farmacológicas (higiene do sono).

Raciocínio clínico

O caso traz três problemas centrais interligados:

• –Sofrimento emocional e luto de 6 meses (processo adaptativo normal, não necessariamente transtorno depressivo maior neste momento);
• –Queixa de insônia e pedido explícito de psicotrópico;
• –Quedas prévias, polifarmácia (≥ 5 fármacos) e hipoglicemias (longo jejum noturno).

Prescrever hipnóticos ou benzodiazepínicos para um idoso de 79 anos com histórico de quedas viola os princípios fundamentais de segurança do paciente idoso (Critérios de Beers / STOPP). Benzodiazepínicos aumentam drasticamente a sedação residual, a ataxia e o risco de fratura de fêmur e trauma cranioencefálico.

Além disso, a queixa do paciente expressa dor psíquica diante das perdas, algo que não se trata com pílulas. O primeiro passo da Medicina de Família e Comunidade (Método Clínico Centrado na Pessoa) é o acolhimento por meio da escuta ativa, validando os sentimentos, associado à higiene do sono e à revisão das hipoglicemias e medicações.

Por que acontece

No idoso, a alteração da farmacocinética e farmacodinâmica (menor depuração hepática/renal, maior sensibilidade neuronal a depressores do SNC) prolonga a meia-vida de sedativos e reduz o reflexo postural, tornando o uso de hipnóticos o principal fator de risco farmacológico modificável para quedas e delirium.

Conduta

A primeira linha para insônia em idosos é a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) e a higiene do sono (manter horários regulares para deitar/levantar, restringir cafeína e telas à noite, ambiente escuro e silencioso), conforme as diretrizes da American Geriatrics Society (AGS/Beers 2023) e o Ministério da Saúde.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos, z-drogas ou sedativos de rotina. Não medicalizar o processo fisiológico do luto. Paralelamente, deve-se ajustar o plano alimentar (evitar jejum desde as 18h) e desprescrever ou ajustar antidiabéticos para zerar os episódios de hipoglicemia.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece como questão de raciocínio clínico na APS integrando Geriatria (segurança medicamentosa) e Ferramentas de MFC:

• –Luto fisiológico versus Depressão Maior: o luto preserva a autoestima e a capacidade de experimentar momentos de afeto, com flutuações de dor ("ondas de pesar"); a depressão cursa com anedonia persistente, ideação suicida estruturada e sentimento de inutilidade global.
• –Insônia no idoso: a banca tenta induzir a prescrição imediata de benzodiazepínicos ("remédio para dormir"), mas a resposta correta é a intervenção não farmacológica (higiene do sono) e a revisão da polifarmácia.