O que decide a resposta

"Há três dias, vem apresentando falas desconexas, discurso lento e exacerbação noturna, além de escutar vozes." O início agudo (3 dias) com curso flutuante, piora noturna e alteração da atenção e do sensório fecha o diagnóstico sindrômico de delirium, desencadeado pela desidratação e sintomas gastrointestinais da progressão neoplásica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente com neoplasia pulmonar metastática que apresenta uma mudança abrupta do estado mental.

O primeiro passo é reconhecer o padrão temporal: um quadro com dias de evolução, desatenção, discurso desconexo e alucinações auditivas é delirium até que se prove o contrário. Os vômitos e náuseas funcionam como potenciais fatores precipitantes (gerando desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos) ou traduzem complicações da doença de base (como metástase em sistema nervoso central ou hipercalcemia maligna).

No diagnóstico diferencial:

• –Demência: tem instalação insidiosa, ao longo de meses a anos, e o nível de consciência é preservado nas fases iniciais e intermediárias.
• –Processo ativo de morte: caracteriza as últimas horas a poucos dias de vida com falência orgânica progressiva (respiração ruidosa/estertorosa, padrão de Cheyne-Stokes, anúria, arrefecimento de extremidades), situação em que a sedação paliativa poderia ser discutida. Nosso caso traz um gatilho clínico potencialmente reversível (náuseas e vômitos) que exige manejo inicial com hidratação e antieméticos.
• –Infarto do miocárdio: pode ser atípico em idosos, mas não explica primariamente o quadro confusional isolado associado a vômitos subagudos de 3 dias sem outros sinais cardiovasculares.

Por que acontece

A redução da reserva funcional cerebral em pacientes com doença sistêmica avançada predispõe a uma disfunção da neurotransmissão (queda da acetilcolina e aumento de dopamina). Fatores estressores agudos — como distúrbios hidroeletrolíticos por vômitos e desidratação — desencadeiam a falência temporária das redes atencionais e do sensório.

Conduta

O pilar do tratamento do delirium em cuidados paliativos é identificar e tratar os fatores precipitantes reversíveis: instituir hidratação cuidadosa (venosa ou hipodermóclise) e antieméticos (como metoclopramida, haloperidol em baixas doses ou ondansetrona).

Medidas não farmacológicas devem ser imediatas: reorientação constante pela família, ambiente calmo, iluminação adequada de acordo com o ciclo claro-escuro e presença de objetos familiares.

O que NÃO fazer: não iniciar sedação contínua sob a premissa de processo de morte iminente antes de avaliar a reversibilidade dos sintomas, e nunca prescrever benzodiazepínicos de rotina para delirium não associado a abstinência, pois eles pioram a confusão mental e aumentam a sedação paradoxal.

Como isso cai nas provas

O delirium é cobrado principalmente em diagnósticos diferenciais da geriatria e dos cuidados paliativos:

• –Demência: o discriminador principal é o tempo de evolução (delirium é agudo em horas a dias; demência é insidiosa e progressiva em meses a anos) e a atenção (intensamente flutuante no delirium, estável no início da demência).
• –Processo ativo de morte: o discriminador é a presença de falência orgânica irreversível (respiração de Cheyne-Stokes, anúria, queda de perfusão periférica), que indica terminalidade real e transição de foco, diferente do delirium com gatilhos tratáveis.