O que decide a resposta

"Dor no terço proximal da coxa direita há cerca de quatro meses, principalmente à noite" que "é aliviada com o uso de anti-inflamatório não esteroidal". A combinação de dor óssea localizada, predomínio noturno e resposta marcante aos AINEs em um adolescente é a apresentação clássica do osteoma osteoide.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente com dor óssea subaguda/crônica (4 meses) no fêmur proximal, com dor à palpação local e piora noturna.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Dor de crescimento: ocorre em crianças e adolescentes à noite, mas é caracteristicamente bilateral, difusa e tem exame físico absolutamente normal, sem dor à digitopressão localizada em um ponto ósseo específico.
• –Doença de Osgood-Schlatter: é uma apofisite de tração na tuberosidade anterior da tíbia, com dor mecânica que piora aos esforços (como correr e chutar) e não no fêmur proximal com predomínio noturno.
• –Artrite idiopática juvenil: cursa com artrite verdadeira (edema, calor, limitação de movimento articular) e rigidez matinal, não com dor óssea diafisária/metafisária isolada.
• –Tumores ósseos malignos (osteossarcoma / sarcoma de Ewing): também causam dor noturna em adolescentes, porém a dor é progressiva, associada a massa palpável ou aumento de volume local, e não apresenta alívio dramático e previsível com doses habituais de AINEs.

A presença de ponto ósseo doloroso bem delimitado e alívio com anti-inflamatórios sela a suspeita clínica de osteoma osteoide.

Por que acontece

O osteoma osteoide possui um centro ricamente vascularizado e inervado (o nidus), que produz níveis extremamente elevados de prostaglandina E₂ (PGE₂). As prostaglandinas causam vasodilatação local e hipersensibilização das terminações nervosas livres; os AINEs inibem a ciclo-oxigenase (COX), bloqueando a síntese de PGE₂ e promovendo o alívio imediato da dor.

Conduta

A investigação começa com a radiografia simples, que revela o nidus radiotransparente (< 1,5 a 2 cm) cercado por uma densa área de esclerose óssea reativa e espessamento cortical. O exame confirmatório e padrão-ouro para localização anatômica precisa é a tomografia computadorizada (TC) de finos cortes.

O tratamento de escolha para lesões sintomáticas é a ablação percutânea por radiofrequência guiada por TC, procedimento minimamente invasivo com alta taxa de sucesso (> 90%).

O que NÃO fazer: ressecções cirúrgicas abertas amplas em ossos de carga, pois aumentam o tempo de recuperação e o risco de fratura iatrogênica sem trazer benefício sobre o método percutâneo.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como reconhecimento de caso clínico clássico baseado no padrão da dor e na resposta farmacológica. As principais confusões são:

• –Tumores ósseos malignos (Osteossarcoma e Sarcoma de Ewing): também acometem ossos longos em jovens e doem à noite, mas o discriminador é a lesão lítica/blástica agressiva > 2 cm com reação periosteal ("raios de sol", "triângulo de Codman" ou "casca de cebola") e ausência de controle completo da dor apenas com AINE.
• –Dor de crescimento: também é noturna em jovens, mas o discriminador é o caráter bilateral, ausência de dor à palpação localizada e exames de imagem normais.
• –Doença de Osgood-Schlatter: o discriminador é o sítio anatômico estrito na tuberosidade anterior da tíbia e a piora com a atividade física/tração do tendão patelar.