Menino de 6 anos reside com seus pais e com o avô materno, que é alcoólatra e apresenta tosse há um mês, além de emagrecimento e suor noturno. O médico de saúde da família fez o diagnóstico do avô e chamou todos os moradores da residência para fazer exames. O menino estava assintomático e sua radiografia de tórax era normal. A conduta correta em relação ao menino é:
Se o teste inicial for negativo (PT < 5 mm ou IGRA não reagente), não há indicação de tratar ILTB imediatamente; deve-se aguardar a janela imunológica e retestar em 8 semanas.
A criança assintomática e com radiografia normal não tem tuberculose ativa, logo não deve receber tratamento para a doença (esquema RIPE). Além disso, o PPD também é opção diagnóstica válida.
Tanto o PPD quanto o IGRA podem ser utilizados. Caso o exame seja positivo (≥ 5 mm), indica-se o tratamento da infecção latente (ILTB), não da doença ativa, e o prazo padrão para repetir testes negativos é de 8 a 12 semanas.
Diante de contato assintomático com radiografia de tórax normal, realiza-se PT (PPD) ou IGRA; se o resultado for negativo, deve-se repetir o exame após 8 semanas para afastar infecção recente em período de janela imunológica.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Infecção Latente e Controle de Contatos
O que decide a resposta
"O menino estava assintomático e sua radiografia de tórax era normal." Em contatos domiciliares de tuberculose bacilífera que estão assintomáticos e com radiografia normal, a investigação foca na infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB). Se o teste inicial for negativo (PT < 5 mm ou IGRA não reagente), o protocolo exige repetir o exame em 8 a 12 semanas para cobrir a janela imunológica.
Raciocínio clínico
A abordagem do contato de tuberculose segue dois passos fundamentais:
- –1º passo: afastar tuberculose-doença ativa (sintomas e raio-X de tórax alterado). Nosso paciente não tem tosse, febre ou perda ponderal e seu raio-X é normal.
- –2º passo: rastrear ILTB com prova tuberculínica (PT/PPD) ou IGRA.
Se a PT for ≥ 5 mm (ou IGRA reagente), define-se ILTB e inicia-se o tratamento preventivo.
Se a PT for < 5 mm (ou IGRA não reagente), não se pode dispensar a criança imediatamente. Ela pode ter sido infectada recentemente e ainda não ter desenvolvido a resposta imune celular detectável. Por isso, aguarda-se a janela imunológica e repete-se o exame após 8 semanas. Se virar para positivo, trata-se ILTB; se continuar negativo, recebe alta.
Por que acontece
A resposta imune mediada por linfócitos T contra os antígenos micobacterianos leva de 2 a 12 semanas (geralmente até 8 semanas) para atingir magnitude suficiente para positivar a PT ou produzir interferon-gama detectável no IGRA. Testes feitos muito precocemente após a exposição podem ser falso-negativos por janela imunológica.
Conduta
Solicitar PT (PPD) ou IGRA, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).
Se o teste inicial for negativo (PT < 5 mm ou IGRA não reagente): manter observação clínica e repetir o teste em 8 semanas. Se na segunda dosagem houver conversão (aumento ≥ 5 mm na PT ou IGRA reagente), trata-se ILTB.
Se o teste for positivo: iniciar tratamento de ILTB com Rifampicina por 4 meses (10 mg/kg/dia, via oral — esquema preferencial em menores de 10 anos) ou Isoniazida por 6 a 9 meses (5 a 10 mg/kg/dia).
O que NÃO fazer: não iniciar esquema quádruplo para tuberculose ativa (RIPE) em quem não tem sintomas nem lesão radiológica, e não dar alta precoce ao contato sem retestar a janela imunológica.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como fluxograma de tomada de decisão no contato assintomático. As confusões clássicas são:
- –Recém-nascido exposto vs. Criança/Adulto contato: no recém-nascido coabitante com caso bacilífero, adia-se a vacina BCG e inicia-se profilaxia primária de imediato por 3 meses para depois fazer a PT; já na criança maior (como o nosso paciente de 6 anos), faz-se a PT ou IGRA no momento da avaliação inicial.
- –Tuberculose latente (ILTB) vs. Tuberculose ativa: o discriminador é a presença de sintomas e/ou radiografia de tórax alterada. Sem esses dois, trata-se infecção latente (monoterapia com rifampicina ou isoniazida), nunca doença ativa (esquema RIPE).
Para memorizar
- –Contato assintomático + Rx normal = investigar ILTB (PT ou IGRA)
- –Ponto de corte no Brasil: PT ≥ 5 mm ou IGRA reagente = ILTB confirmada
- –Teste negativo inicial: repetir em 8 semanas (janela imunológica)
- –Viragem na repetição: tratar ILTB
- –Esquema de escolha para ILTB em crianças: Rifampicina por 4 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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