O que decide a resposta

"Lactente de 5 meses, apresenta história de febre (TAX = 39°C) há cerca de 30 horas e sem nenhum outro sintoma" associado a "EAS revelou nitrito positivo e 20 a 30 leucócitos por campo". Lactente jovem com primeiro episódio de infecção do trato urinário (ITU) febril tem indicação formal de rastreio de malformações do trato urinário, iniciando sempre pela ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG RVU).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente com febre sem foco e sedimento urinário francamente sugestivo de infecção bacteriana (leucocitúria e bacteriúria indicada pelo nitrito positivo). Pela presença de febre alta sem sintomas localizatórios, assume-se pielonefrite aguda até que se prove o contrário.

O diagnóstico de ITU nessa faixa etária exige confirmação por urinocultura colhida por método estéril (cateterismo vesical ou punção suprapúbica). Uma vez diagnosticada a ITU febril no lactente, a investigação anatômica é obrigatória para afastar anomalias do trato urinário (como refluxo vesicoureteral grave ou hidronefrose).

A propedêutica por imagem obedece a uma ordem: o primeiro exame a ser realizado é a ultrassonografia de rins e vias urinárias. Exames invasivos ou contrastados (como uretrocistografia miccional ou cintilografia com DMSA) são reservados para situações específicas, como alterações no USG inicial ou ITU recorrente.

Por que acontece

Lactentes apresentam maior suscetibilidade à ascensão bacteriana e dano parenquimatoso renal decorrente de malformações congênitas do trato urinário (como refluxo vesicoureteral ou uropatias obstrutivas). A USG RVU avalia a anatomia, o tamanho renal, dilatações da via excretora e sinais de complicações locais, sem expor o paciente à radiação ionizante.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2024) e da American Academy of Pediatrics (AAP):

• –Coleta de urina por cateterismo vesical de alívio ou punção suprapúbica para EAS e urinocultura com antibiograma antes de iniciar o antibiótico (ceftriaxona parenteral ou cefalosporina de 2ª/3ª geração oral, conforme o estado clínico).
• –Realizar USG de rins e vias urinárias em todo lactente entre 2 e 24 meses no primeiro episódio de ITU febril.

O que NÃO fazer: não colher urina para urocultura em saco coletor nessa faixa etária (taxa de falso-positivo de contaminação perineal chega a 85-99%); e não solicitar uretrocistografia miccional (UCRM) de rotina no primeiro episódio se a ultrassonografia estiver normal e a resposta clínica for favorável.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associando conduta diagnóstica e propedêutica de imagem. Duas confusões recorrentes:

• –USG RVU vs. Uretrocistografia Miccional (UCRM): a USG RVU é sempre o primeiro exame de imagem para todos; a UCRM só entra se o USG for alterado, se houver ITU atípica (patógeno não-E. coli, sepse) ou ITU recorrente.
• –Saco coletor vs. Cateterismo vesical: o saco coletor serve apenas para EAS com valor preditivo negativo (se nitrito e leucócitos forem negativos, afasta ITU); para urinocultura e confirmação diagnóstica no lactente sem controle esfincteriano, o método deve ser invasivo (cateterismo ou punção suprapúbica).