O que decide a resposta

"Ainda molha a calcinha durante o dia e que à noite dorme de fralda" somado a "evacua com dificuldade, reclamando de dor, e tem escape fecal" e "terceiro episódio de infecção urinária, todos sem febre". A combinação de sintomas urinários pós-desfralde com constipação intestinal e encoprese fecha o diagnóstico de disfunção vesical e intestinal (DVI) como a causa das cistites de repetição.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma pré-escolar com infecções urinárias baixas de repetição (todas afebris, com disúria e polaciúria). A investigação etiológica em pediatria sempre deve cruzar a idade com a presença de febre e o padrão de eliminações.

O que mais poderia ser? O refluxo vesicoureteral (RVU) é uma causa clássica de ITU recorrente, mas manifesta-se tipicamente com pielonefrite (quadro febril com toxemia) e acometimento do trato superior. A estenose de junção pieloureteral (JPU) cursa com hidronefrose congênita e dor lombar/pielonefrite, não com cistites afebris associadas a distúrbio evacuatório. Imunodeficiência primária causaria infecções graves em múltiplos sítios (otites, pneumonias, infecções fúngicas) e déficit ponderoestatural.

Portanto, o quadro clínico não decorre de malformação anatômica primária, mas de uma alteração funcional comum no período pós-desfralde.

Por que acontece

A ampola retal cronicamente distendida por fezes endurecidas comprime a base da bexiga e a uretra, gerando contrações involuntárias do detrusor, esvaziamento incompleto e estase urinária. Além disso, o escape fecal constante provoca contaminação bacteriana periuretral contínua por Escherichia coli, facilitando a ascensão dos uropatógenos.

Conduta

A abordagem da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da International Children's Continence Society (ICCS) baseia-se em uroterapia padrão combinada ao tratamento agressivo da constipação intestinal:

• –Tratamento da constipação: laxativo osmótico de primeira linha (polietilenoglicol - PEG 4000, 0,5 a 1 g/kg/dia), além de hidratação e aumento de fibras.
• –Uroterapia: micções programadas a cada 2 a 3 horas, postura miccional correta no vaso (com apoio para os pés e relaxamento do assoalho pélvico) e registro em diário miccional.

Não indicar exames invasivos como a uretrocistografia miccional (UCM) ou antibioticoprofilaxia antes de compensar o quadro intestinal, pois o tratamento da constipação costuma resolver as perdas e as infecções.

Como isso cai nas provas

• –Disfunção Vesical e Intestinal (DVI) vs Refluxo Vesicoureteral primário (RVU): o RVU primário manifesta-se com ITU alta/febril (pielonefrite) e dilatação em exames de imagem; a DVI manifesta-se com cistites afebris no pós-desfralde associadas à tríade de perdas urinárias, constipação e escape fecal.
• –ITU bacteriana vs Vulvovaginite: a vulvovaginite gera disúria de contato externa e prurido local, mas com EAS/urocultura estéreis e sem polaciúria verdadeira; a ITU tem piúria e urocultura positiva.