Adolescente de 12 anos com história de asma, utilizando beclometasona 200mcg/dia, apresenta sintomas de aperto no peito durante as aulas de educação física e falta de ar noturna duas vezes por semana. Nos últimos dois meses, usou dois frascos de salbutamol para alívio dos sintomas. Ao exame, apresenta obstrução nasal, olheiras, ausculta pulmonar normal e IMC por idade e sexo acima de +2 z-core. O melhor esquema terapêutico para asma nesse caso é:
Associar antileucotrieno (como montelucaste) mantendo a dose de corticoide é uma alternativa menos potente e não constitui a conduta de primeira linha na Etapa 3; além disso, o resgate com SABA isolado não é a estratégia preferencial pelas diretrizes atuais.
Para adolescentes (≥ 12 anos) e adultos não controlados na Etapa 2, a conduta padrão é o avanço para a Etapa 3 com a estratégia MART (manutenção e alívio com budesonida + formoterol), garantindo anti-inflamatório em todas as inalações de resgate.
Embora a combinação de budesonida com formoterol na manutenção seja uma opção da via alternativa (Track 2), ela fica reservada para quando o paciente não puder usar a mesma combinação no resgate; a via preferencial do GINA utiliza o próprio formoterol/corticoide para alívio.
Dobrar a dose de corticoide inalatório isolado é menos eficaz na melhora clínica e na redução de exacerbações do que a associação de corticoide inalatório com LABA (formoterol).
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Adolescente de 12 anos", com asma em uso de corticoide inalatório em dose baixa, apresenta "falta de ar noturna duas vezes por semana" e "usou dois frascos de salbutamol para alívio" em dois meses. O quadro define asma não controlada no Etapa 2, exigindo avanço (step-up) para a Etapa 3 — cuja via preferencial a partir dos 12 anos é a terapia de manutenção e resgate com corticoide inalatório + formoterol no mesmo dispositivo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem 12 anos e preenche critérios de asma não controlada: despertares noturnos semanais, limitação a esforços físicos e uso excessivo de SABA (o consumo de ≥ 3 frascos/ano de salbutamol já se associa a risco aumentado de exacerbação grave; ele usou 2 frascos em apenas 60 dias).
Ele está na Etapa 2 (beclometasona 200 mcg/dia = dose baixa isolada). Para o próximo passo (Etapa 3), temos duas vias conceituais:
- –Via preferencial (Track 1): dose baixa de corticoide inalatório associada a formoterol como manutenção E como resgate (SMART / MART).
- –Via alternativa (Track 2): corticoide inalatório + LABA fixo com SABA de resgate, reservada para quando a via preferencial não estiver disponível ou houver contraindicação.
Como a questão busca a melhor conduta para um adolescente de 12 anos, a estratégia de manutenção e alívio com a mesma combinação (budesonida + formoterol) reduz comprovadamente as exacerbações graves em comparação ao uso isolado de SABA no resgate.
Por que acontece
O formoterol é um beta-2 agonista de longa duração (LABA) com início de ação tão rápido quanto o do salbutamol (1 a 3 minutos). Ao utilizá-lo associado ao corticoide inalatório a cada crise de broncoespasmo, o paciente recebe uma dose extra anti-inflamatória exatamente no momento em que as vias aéreas sofrem a agressão aguda, impedindo a progressão para exacerbação grave.
Conduta
Iniciar combinação de budesonida + formoterol em dose baixa para uso contínuo diário e permitir inalações adicionais da mesma formulação para o alívio imediato dos sintomas (estratégia MART), conforme as diretrizes GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).
O que NÃO fazer: prescrever monoterapia com beta-2 agonista de curta duração (SABA) isolado de resgate sem corticoide no mesmo momento, pois o uso frequente de SABA dessensibiliza receptores beta-2 e aumenta a hiper-reatividade brônquica. Também não se deve apenas dobrar a beclometasona ou associar antileucotrieno como primeira escolha no step-up, por terem eficácia inferior à associação com LABA.
Como isso cai nas provas
Asma costuma ser cobrada por classificação de controle e ajuste de etapas terapêuticas (step-up / step-down). Confusões comuns:
- –Asma vs DPOC: o discriminador é a idade, história de tabagismo/exposição e a espirometria (obstrução fixa pós-broncodilatador com VEF₁/CVF < 0,70 na DPOC, contra reversibilidade significativa na asma).
- –Track 1 vs Track 2 do GINA: a via 1 (preferencial) usa corticoide + formoterol na manutenção e no alívio; a via 2 usa corticoide + LABA na manutenção e SABA no alívio.
Para memorizar
- –≥ 12 anos com asma não controlada na Etapa 2 → avançar para a Etapa 3.
- –Etapa 3 preferencial (Track 1) = corticoide inalatório + formoterol como manutenção e resgate (SMART).
- –O formoterol tem início rápido (1-3 min) e permite o resgate associado ao corticoide.
- –SABA isolado em excesso (≥ 3 frascos/ano) aumenta o risco de exacerbação grave e morte.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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