O que decide a resposta

"Seu nível tensional em aferições repetidas era de 150x105mmHg" e "asma brônquica bem controlada". A pressão diastólica de 105 mmHg classifica o paciente em hipertensão estágio 2 (PAD entre 100 e 109 mmHg), o que exige terapia combinada com duas drogas de primeira linha.

A presença de asma contraindica betabloqueador (atenolol), e drogas de ação central (clonidina) ou vasodilatadores diretos (hidralazina) não são escolhas de primeira linha. A dupla IECA + bloqueador de canal de cálcio (enalapril + anlodipino) resolve a hipertensão e protege a função renal (clearance de 55 mL/min).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente hipertenso estágio 2, obeso, tabagista, com doença renal crônica incipiente (estágio 3a, clearance de creatinina de 55 mL/min) e asmático.

A abordagem farmacológica exige duas decisões:

• –Quantas drogas iniciar? Como a pressão está em estágio 2 (PAD ≥ 100 mmHg), a indicação formal é iniciar com combinação de dois fármacos em doses baixas.
• –Quais classes escolher? As quatro classes de primeira linha são: IECA, BRA, BCC e diuréticos tiazídicos/chicotiazídicos.

Ao analisar as opções:

• –Clonidina e hidralazina são fármacos de terceira ou quarta linha (reservados para hipertensão resistente ou situações específicas como pré-eclâmpsia). Além disso, furosemida não é o diurético de escolha para controle pressórico na ausência de sobrecarga volêmica ou ClCr < 30 mL/min.
• –Atenolol é um betabloqueador e deve ser evitado em asmáticos pelo risco de induzir broncoespasmo por bloqueio beta-2, além de não ser fármaco de primeira linha para HAS não complicada.

Resta a combinação clássica e sinérgica de um inibidor da ECA com um bloqueador dos canais de cálcio: enalapril e anlodipino.

Por que acontece

A associação de IECA com di-hidropiridínico (anlodipino) é duplamente vantajosa: além do sinergismo anti-hipertensivo (vasodilatação mista e bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona), o IECA promove venodilatação pós-capilar, reduzindo significativamente a pressão hidrostática capilar e a incidência do edema maleolar induzido pelo anlodipino.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

• –Para hipertensão estágio 2 (PA 160–179 / 100–109 mmHg) ou risco cardiovascular alto, iniciar imediatamente terapia combinada com dois fármacos de primeira linha, preferencialmente em comprimido único para favorecer a adesão.
• –As combinações preferenciais envolvem IECA ou BRA associados a BCC ou diurético tiazídico/tiazídico-símile (como clortalidona ou indapamida).
• –A meta pressórica para nosso paciente é PA < 130/80 mmHg.

O que NÃO fazer: não prescrever betabloqueadores em pacientes asmáticos sem indicação cardiológica mandatória (ex.: pós-IAM ou IC com fração de ejeção reduzida); não usar diuréticos de alça (furosemida) como anti-hipertensivo de rotina quando a função renal preserva ClCr ≥ 30 mL/min.

Como isso cai nas provas

Tratamento de HAS costuma ser cobrado em formato de escolha terapêutica baseada no perfil de comorbidades do paciente. As principais confusões exploradas pelas bancas são:

• –Asma ou DPOC versus Betabloqueador: o discriminador é a reatividade brônquica, que contraindica o uso de betabloqueadores não seletivos e desfavorece os cardiosseletivos quando existem alternativas seguras de primeira linha.
• –Furosemida versus Tiazídico: o discriminador é a taxa de filtração glomerular. Usa-se tiazídico/tiazídico-símile para HAS; reserva-se furosemida para ClCr < 30 mL/min ou estados edematosos francos.
• –IECA/BRA na DRC versus Estenose Bilateral de Artéria Renal: o IECA é nefroprotetor e reduz proteinúria na DRC; só é contraindicado se houver hipercalemia grave refratária ou estenose bilateral de artéria renal.