O que decide a resposta

"14 semanas... PA = 150x100mmHg... Ptn 24h = 200mg" somado a "Na 33ª semana... PA = 165x115mmHg... Ptn 24h = 4.500mg".

A hipertensão diagnosticada antes de 20 semanas define hipertensão arterial crônica (HAC). O surgimento tardio de proteinúria maciça (de 200 mg para 4.500 mg/24h, quando o ponto de corte é ≥ 300 mg/24h) associado ao descontrole pressórico grave fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta.

Raciocínio clínico

Nossa paciente já era hipertensa no primeiro trimestre (14 semanas), com níveis de 150×100 mmHg e proteinúria fisiológica de 200 mg/24h. Isso descarta pré-eclâmpsia isolada ou hipertensão gestacional como evento primário, pois ambas só surgem após a 20ª semana.

Ao atingir o terceiro trimestre, ela desenvolve perda do controle pressórico com níveis de crise (PA ≥ 160×110 mmHg) e elevação exponencial da proteinúria para 4.500 mg/24h. Além disso, há hemoconcentração (Ht subiu de 33% para 36%), piora da função renal basal (creatinina de 0,7 para 1,0 mg/dL) e restrição de crescimento intrauterino sugerida pela medida de fundo uterino defasada (FU = 25 cm para 33 semanas).

O diagnóstico diferencial descarta:

• –Iminência de eclâmpsia: a paciente encontra-se "sem qualquer outra queixa", isto é, sem sintomas premonitórios clássicos (cefaleia refratária, alterações visuais/escotomas ou dor em barra no hipocôndrio direito/epigastralgia).
• –Hipertensão crônica isolada: a perda do controle pressórico associada a proteinúria de faixa nefrótica e piora de marcadores laboratoriais confirma a sobreposição da pré-eclâmpsia.

Por que acontece

A vasculopatia crônica prévia favorece a falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas. A consequente isquemia placentária crônica libera fatores antiangiogênicos na circulação materna, desencadeando disfunção endotelial sistêmica, hiperpermeabilidade capilar, proteinúria glomerular maciça e vasoespasmo.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023):

• –Internação hospitalar para avaliação materno-fetal contínua.
• –Controle da crise hipertensiva com anti-hipertensivo de ação rápida (Hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos ou Nicardipino/Labetalol onde disponível), mantendo o alvo de PAS entre 140–150 mmHg e PAD entre 90–100 mmHg.
• –Profilaxia de convulsões com Sulfato de Magnésio (esquema de Zuspan ou Pritchard), indicado pela presença de níveis pressóricos graves e proteinúria maciça.
• –Corticoterapia para maturação pulmonar fetal (Betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24 horas), já que a idade gestacional está entre 24 e 34 semanas.

O que NÃO fazer: não prescrever inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina (contraindicados na gravidez por fetotoxicidade/anúria fetal) ou diuréticos (que reduzem a volemia em um organismo já hemoconcentrado).

Como isso cai nas provas

As síndromes hipertensivas da gestação costumam ser cobradas em questões de diagnóstico diferencial em painel clínico. Fique atento aos seguintes discriminadores:

• –Hipertensão Crônica vs. Hipertensão Gestacional: o discriminador temporal absoluto é a 20ª semana de gestação (antes de 20 semanas = crônica; após 20 semanas sem proteinúria = gestacional).
• –Hipertensão Gestacional vs. Pré-eclâmpsia: o discriminador é a proteinúria significativa (≥ 300 mg/24h ou relação P/C urinária ≥ 0,3) ou a presença de disfunção de órgãos-alvo (plaquetopenia, transaminases elevadas ao dobro, creatinina > 1,1 mg/dL, EAP, sintomas visuais/neurológicos) na ausência de proteinúria.
• –Pré-eclâmpsia sobreposta vs. Piora isolada da HAC: o discriminador é o surgimento ou elevação abrupta de proteinúria (ou aumento em 3x da proteinúria basal estável), plaquetopenia ou elevação de enzimas hepáticas após 20 semanas.