O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa iniciada há uma hora", "tônus uterino aumentado" e "saída de discreta quantidade de sangue escuro" em gestante hipertensa. A tríade clássica de dor súbita, hipertonia uterina e sangramento escuro, acompanhada de sofrimento fetal (BCF = 112 bpm), fecha o diagnóstico clínico de descolamento prematuro de placenta (DPP).

Raciocínio clínico

Nossa paciente está na 35ª semana (segunda metade da gestação) e abre um quadro agudo e dramático de dor associada a sangramento genital.

O diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade se resolve à beira do leito pelo exame físico:

• –Placenta prévia: o sangramento é vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada. Aqui, a dor é intensa e o tônus está aumentado.
• –Rotura uterina: cursa com dor lancinante seguida de alívio temporário, parada do padrão contrátil, fácil palpação de partes fetais e choque materno desproporcional, geralmente em útero com cicatriz prévia.
• –Trabalho de parto prematuro: apresenta contrações rítmicas com relaxamento uterino entre elas (tônus basal normal), sem a hipertonia sustentada e sem sangramento escuro volumoso/súbito.

A presença de hipertensão arterial crônica ou pré-eclâmpsia no pré-natal é o principal fator de risco associado ao descolamento intempestivo da placenta.

Por que acontece

A lesão vascular decidual ou o vasoespasmo crônico leva à ruptura de arteríolas espiraladas na decídua basal, formando um hematoma retroplacentário.

A expansão desse hematoma causa compressão miometrial e liberação maciça de prostaglandinas e tromboplastina tecidual, gerando a hipertonia uterina reflexa e o extravasamento de sangue desoxigenado (escuro), além de reduzir a oxigenação fetal e deflagrar bradicardia.

Conduta

A conduta imediata diante de um DPP com feto vivo e sofrimento fetal (BCF 112 bpm) é a interrupção da gestação pela via mais rápida, que na grande maioria das vezes é a cesariana de emergência (Febrasgo / Ministério da Saúde).

Medidas de suporte simultâneas:

• –Obter dois acessos venosos calibrosos e iniciar ressuscitação volêmica com cristaloides.
• –Amniotomia precoce (se parto vaginal for iminente, pois reduz a pressão intrauterina e o risco de embolia amniótica/CIVD).
• –Tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma completo e reserva de concentrado de hemácias.

O que NÃO fazer: aguardar exames de imagem como ultrassonografia para "confirmar" o quadro, pois a USG tem baixa sensibilidade no DPP agudo (~50%) e atrasa uma conduta que é cirúrgica e tempo-dependente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como diagnóstico diferencial clássico entre as causas de hemorragia da segunda metade da gestação. Duas confusões recorrentes:

• –Placenta prévia: sangramento indolor, vermelho-vivo e tônus uterino normal (útero relaxado). No DPP, o sangramento é com dor, escuro e com hipertonia (útero de madeira).
• –Rotura de vasa prévia: sangramento imediato após amniorrexe com sofrimento fetal gravíssimo/morte fetal rápida e mãe totalmente estável (o sangue é 100% fetal).