Paciente de 28 anos, primigesta, com sete semanas pela DUM, é atendida na emergência com quadro de sangramento vaginal de pequena intensidade, iniciado há uma semana e associado à dor pélvica. Refere tratamento para infertilidade, tendo feito indução de ovulação para essa gestação. Ao exame obstétrico, está normocorada, hidratada, anictérica, acianótica, com PA = 100x60mmHg e FC = 72bpm; verifica-se abdômen flácido, peristáltico e sem sinais de irritação peritoneal; toque vaginal revela útero intrapélvico, doloroso à mobilização, sem massas palpáveis. A paciente realizou ultrassonografia transvaginal por indicação do seu obstetra após início do sangramento, procedimento que não identificou saco gestacional intrauterino ou massa anexial, nem líquido em fundo de saco posterior. Nesse caso, a principal hipótese diagnóstica é reforçada pelo(a):
A culdocentese negativa (ausência de sangue incoagulável no fundo de saco) apenas indica que não há hemoperitônio volumoso por rotura, não reforçando o diagnóstico de ectópica (que, em fases não rotas, cursa com culdocentese sem achados).
O hemograma normal indica apenas ausência de anemia aguda por sangramento intra-abdominal grave no momento, sendo um dado inespecífico que não confirma nem reforça a presença de gravidez.
Com 7 semanas de amenorreia e útero vazio ao ultrassom transvaginal, a positividade do beta-hCG confirma a existência de gestação e, na ausência de imagem intrauterina, estabelece o diagnóstico presuntivo de gravidez ectópica.
A dilatação cervical é achado típico de abortamento inevitável ou em curso; na gravidez ectópica íntegra, o colo uterino permanece impérvio (fechado).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"Com sete semanas pela DUM (...) não identificou saco gestacional intrauterino ou massa anexial, nem líquido em fundo de saco posterior." Diante de sangramento, dor pélvica, dor à mobilização uterina e ausência de saco gestacional intrauterino com 7 semanas na ultrassonografia transvaginal, a confirmação de beta-hCG positivo reforça e praticamente sela a hipótese de gravidez ectópica (ou gestação de localização indeterminada).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem fatores clínicos e epidemiológicos que acendem o alerta vermelho para gestação ectópica: fez reprodução assistida (indução de ovulação), apresenta sangramento de primeiro trimestre, dor pélvica e dor ao toque vaginal.
Pela idade gestacional calculada (7 semanas), um saco gestacional intrauterino já deveria ser visível em qualquer ultrassonografia transvaginal de qualidade (geralmente visível a partir de 4,5 a 5 semanas, ou quando o beta-hCG ultrapassa a zona discriminatória de 1.500 a 3.500 mUI/mL). Como a cavidade endometrial está vazia:
- –Se o beta-hCG for positivo, confirmamos a presença de tecido trofoblástico ativo fora da cavidade endometrial (gravidez ectópica), já que não há sinais de eliminação prévia que sugerissem abortamento completo.
- –Se o teste fosse negativo, afastaríamos gestação e pensaríamos em causas ginecológicas puras (cisto hemorrágico, doença inflamatória pélvica).
O diagnóstico diferencial imediato inclui:
- –Abortamento incompleto ou em curso: haveria restos ovulares intrauterinos ao ultrassom ou dilatação cervical com sangramento mais volumoso.
- –Doença Trofoblástica Gestacional (mola hidatiforme): cursaria classicamente com imagem em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" no interior do endométrio e títulos desproporcionalmente elevados de beta-hCG.
Por que acontece
A ausência de saco gestacional com endométrio vazio em uma paciente com beta-hCG positivo e idade gestacional avançada reflete a nidação do blastocisto fora da cavidade uterina (mais comumente na tuba uterina, na porção ampular). O sangramento vaginal ocorre pela descamação da decídua decorrente dos níveis subótimos de progesterona e hCG sustentados pelo trofoblasto ectópico.
Conduta
Diante da suspeita, o protocolo (FEBRASGO / ACOG) exige dosagem quantitativa seriada de beta-hCG sérico.
Se a paciente se mantiver estável, com beta-hCG < 5.000 mUI/mL, massa anexial < 3,5 a 4,0 cm e ausência de BCF embrionário, a conduta clínica padrão é o tratamento com metotrexato (dose única de 50 mg/m² intramuscular).
Se houver instabilidade hemodinâmica ou sinais de rotura tubária (abdome agudo hemorrágico), a indicação é cirúrgica de urgência: salpingectomia laparoscópica (ou laparotômica). Nunca prescrever derivados de ergotamina ou curetagem uterina antes de afastar ectópica com segurança.
Como isso cai nas provas
Gravidez ectópica costuma ser explorada no contexto dos sangramentos da primeira metade da gestação, exigindo diferenciação rápida:
- –Gravidez ectópica vs. Abortamento: o discriminador na ectópica é a cavidade endometrial vazia associada a beta-hCG acima da zona discriminatória e dor anexial/cervical, enquanto no abortamento incompleto há restos intracavitários e colo uterino dilatado.
- –Gravidez ectópica vs. Mola Hidatiforme: na mola, o ultrassom mostra a cavidade preenchida por tecido heterogêneo vesicular e beta-hCG geralmente acima de 100.000 mUI/mL.
Para memorizar
- –Sangramento de 1º trimestre + dor à mobilização do colo + útero vazio no USG = suspeita máxima de ectópica.
- –Zona discriminatória do beta-hCG: ≥ 1.500 a 2.000 mUI/mL deve mostrar saco gestacional intrauterino ao USG transvaginal.
- –Tratamento clínico com metotrexato (50 mg/m² IM) se: estável, beta < 5.000, massa < 3,5-4 cm e sem BCF.
- –Instabilidade hemodinâmica = cirurgia de emergência (salpingectomia).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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