Paciente de 21 anos, com data da última menstruação (DUM) em 08/04/2024, iniciou acompanhamento pré- natal em unidade de saúde da família na segunda semana de junho. Em 11/07/2024, apresentou ultrassonografia confirmando idade gestacional pela data da última menstruação e os seguintes resultados de exames laboratoriais: grupo sanguíneo 0+, hemoglobina = 12,5mg/dL, hematócrito = 37,8%, glicemia = 78mg/dL, VDRL não reator, anti-HIV não reator, toxoplasmose IgG positivo e IgM negativo, HbsAg negativo e Anti-HBS positivo. Na consulta de 25/09/2024, é recomendado solicitar:
A paciente apresenta sorologia prévia com IgG reagente e IgM não reagente, o que confirma imunidade adquirida no passado, dispensando novas testagens durante o pré-natal.
O perfil sorológico mostra HBsAg negativo com Anti-HBs positivo, caracterizando imunidade vacinal prévia contra a hepatite B, o que torna desnecessária a repetição do exame.
O teste de Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) é indicado exclusivamente para gestantes com tipagem sanguínea Rh negativo, e a paciente é Rh positivo (O+).
A paciente está com 24 semanas e 2 dias de idade gestacional e apresentou glicemia de jejum de primeiro trimestre normal (< 92 mg/dL), sendo imperativa a realização do TOTG 75g entre 24 e 28 semanas para rastreamento de DMG.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Diabetes mellitus na Gravidez › Rastreamento e Diagnóstico
O que decide a resposta
A conta da idade gestacional somada à "glicemia = 78mg/dL" no 1º trimestre decide a conduta. Com DUM em 08/04/2024 e consulta em 25/09/2024, temos: 22 dias (abril) + 31 (maio) + 30 (junho) + 31 (julho) + 31 (agosto) + 25 (setembro) = 170 dias = 24 semanas e 2 dias.
Estando na janela de 24 a 28 semanas com glicemia de jejum inicial normal (< 92 mg/dL), a solicitação obrigatória é o teste oral de tolerância à glicose com 75g (TOTG 75g).
Raciocínio clínico
Nossa paciente realizou a rotina laboratorial do primeiro trimestre com resultados que definem o seguimento:
- –Glicemia de jejum de 78 mg/dL: descarta diabetes pré-gestacional (≥ 126 mg/dL) e diabetes gestacional precoce (92 a 125 mg/dL), exigindo reavaliação entre 24 e 28 semanas.
- –Toxoplasmose IgG+ e IgM-: paciente imune, não requer novas sorologias no pré-natal.
- –Hepatite B HBsAg- e Anti-HBs+: vacinada e imunizada, sem necessidade de repetição da sorologia.
- –Tipo sanguíneo O positivo: sendo Rh positivo, não há indicação de realizar Coombs indireto.
Como a paciente atingiu 24 semanas e 2 dias na consulta atual, o próximo passo do rastreamento metabólico universal é a realização do TOTG 75g.
Por que acontece
A partir da 20ª a 24ª semana, a produção do hormônio lactogênio placentário (hPL), cortisol e prolactina atinge o pico, aumentando acentuadamente a resistência periférica à insulina. Mulheres com reserva pancreática limítrofe abrem o quadro de diabetes gestacional exatamente nessa janela cronológica.
Conduta
Solicitar TOTG 75g entre 24 e 28 semanas de gestação (Ministério da Saúde 2023 / FEBRASGO 2023).
O diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é firmado se pelo menos um dos valores for atingido ou ultrapassado:
- –Jejum: ≥ 92 mg/dL (e < 126 mg/dL)
- –1 hora: ≥ 180 mg/dL
- –2 horas: ≥ 153 mg/dL
O que NÃO fazer: não repetir sorologia para toxoplasmose em imunes (IgG+/IgM-) e não solicitar Coombs indireto para gestantes Rh positivo, pois isso gera custos desnecessários e condutas inadequadas.
Como isso cai nas provas
O rastreamento de DMG costuma ser cobrado de forma prática, exigindo o cálculo da idade gestacional e o conhecimento dos pontos de corte. As principais confusões são:
- –Glicemia de jejum no 1º trimestre: se vier entre 92 e 125 mg/dL, o diagnóstico de DMG já está fechado e o TOTG é contraindicado/dispensado. Se vier < 92 mg/dL, o TOTG entre 24-28 semanas é mandatório.
- –Coombs indireto: indicado exclusivamente para gestantes Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido; em gestantes Rh positivo, a solicitação é errada.
Para memorizar
- –1º trimestre: Glicemia < 92 mg/dL → pedir TOTG 75g entre 24 e 28 semanas
- –DMG no TOTG 75g (basta 1 valor alterado): Jejum ≥ 92 | 1h ≥ 180 | 2h ≥ 153 mg/dL
- –DMG no 1º trimestre: Jejum entre 92 e 125 mg/dL (não faz TOTG)
- –Diabetes prévio (DM franco): Jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5% no início do pré-natal
- –Toxoplasmose IgG+/IgM- e Hepatite B Anti-HBs+ = pacientes imunes (não repete)
- –Coombs indireto = exclusivo de gestantes Rh negativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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