O que decide a resposta

A indicação formal de biópsia no fluxograma de úlceras genitais do Ministério da Saúde é o tempo: lesão que "persiste por mais de quatro semanas" (ou que não cicatriza após o tratamento empírico adequado). O objetivo primário dessa conduta é afastar neoplasia maligna genital ou etiologias infecciosas atípicas.

Raciocínio clínico

Na abordagem sindrômica das úlceras genitais, a maioria das etiologias infecciosas clássicas (cancro mole, herpes genital e sífilis primária) responde ao tratamento ou tem curso autolimitado em dias a poucas semanas.

Quando uma úlcera ultrapassa 4 semanas de evolução (ou não cicatriza após a terapia instituída), saímos da abordagem sindrômica básica. O diagnóstico diferencial obrigatório passa a incluir carcinoma espinocelular de vulva/pênis, donovanose exuberante, formas atípicas de leishmaniose tegumentar e tuberculose cutânea.

Características como ser lesão única, acometer jovens ou cursar com dor apenas direcionam o tratamento empírico inicial (por exemplo: lesão única e indolor sugere cancro duro; dolorosa e múltipla sugere herpes ou cancro mole), mas nenhuma delas isoladamente indica biópsia imediata.

Por que acontece

As úlceras por ISTs têm tempo de replicação e resposta terapêutica previsíveis. Quando a perda de substância tecidual não regenera em quatro semanas, o tecido em proliferação atípica ou a infecção granulomatosa crônica profunda impedem a epitelização normal, exigindo análise histopatológica para diagnóstico de certeza.

Conduta

Conforme o PCDT de ISTs do Ministério da Saúde (2022/2023):

• –Lesão com duração < 4 semanas: tratar para sífilis primária (Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM dose única) e cancro mole (Azitromicina 1 g VO dose única), além de avaliar vesículas para tratar herpes se presentes.
• –Lesão com duração > 4 semanas ou falha de resposta ao tratamento: realizar biópsia da borda da lesão, manter rastreio sorológico (VDRL e HIV) e encaminhar ao serviço de referência.

Não realizar biópsia intempestiva na primeira semana de uma lesão tipicamente infecciosa antes de tentar a abordagem sindrômica ou diagnóstico laboratorial específico.

Como isso cai nas provas

O tema úlceras genitais aparece tanto na forma de caso clínico para identificar o agente etiológico quanto na cobrança do fluxograma sindrômico oficial. As principais confusões ocorrem entre:

• –Sífilis primária (cancro duro) vs. Cancro mole: a sífilis dá úlcera única, indolor e de fundo limpo, enquanto o cancro mole dá úlceras múltiplas, muito dolorosas e de fundo purulento.
• –Úlcera aguda vs. Úlcera crônica: na fase aguda (< 4 semanas), a conduta é tratamento sindrômico medicamentoso; na crônica (> 4 semanas), o discriminador de conduta é a biópsia tecidual.