O que decide a resposta

"A biópsia revelou lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) vulvar" em paciente de 37 anos. A HSIL vulvar (antiga neoplasia intraepitelial vulvar tipo usual) é uma afecção classicamente relacionada à infecção persistente pelo HPV oncogênico, tendo o tabagismo como principal cofator estabelecido para a sua gênese e progressão.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente jovem (37 anos) com lesões pleomórficas e prurido vulvar crônico, cujo diagnóstico histopatológico confirma HSIL vulvar.

As neoplasias intraepiteliais da vulva são divididas em duas vias fisiopatológicas distintas:

1. HSIL vulvar (tipo usual): ocorre predominantemente em mulheres jovens/perimenopausa, é mediada pela infecção por HPV de alto risco (principalmente HPV 16) e tem o tabagismo e a imunossupressão como grandes fatores de risco e cofatores carcinogênicos.

2. dVIN (lesão intraepitelial diferenciada): ocorre em mulheres idosas na pós-menopausa, não depende de HPV e desenvolve-se sobre áreas de dermatoses inflamatórias crônicas, sobretudo o líquen escleroso.

Entre as comorbidades descritas na história da paciente (obesidade, hipertensão e diabetes), nenhuma constitui fator de risco causal para HSIL vulvar — embora obesidade e diabetes sejam clássicos fatores de risco para câncer de endométrio.

Por que acontece

Os metabólitos tóxicos do tabaco se concentram nas secreções do trato genital inferior e causam imunossupressão local ao reduzir o número e a atividade das células de Langerhans e linfócitos T. Isso diminui a capacidade do hospedeiro de eliminar a infecção pelo HPV, facilitando a persistência viral e a integração do DNA viral ao genoma do queratinócito vulvar.

Conduta

Conforme as diretrizes do ACOG e da ASCCP (2020), a abordagem da HSIL vulvar inclui:

• –Excisão cirúrgica ampla com margens livres (de 0,5 a 1 cm), preferencial quando não há como excluir invasão oculta.
• –Terapias ablativas (laser de CO₂) ou tópicas (imiquimode a 5% em creme, 3 vezes/semana por 12 a 16 semanas) em casos multifocais e selecionados, desde que a biópsia prévia tenha afastado malignidade invasora.
• –Cessação do tabagismo, que aumenta a taxa de resposta ao tratamento clínico e reduz a recorrência da doença.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser explorado diferenciando as duas grandes vias do câncer e pré-câncer de vulva:

• –HSIL vulvar (usual): jovem, multifocal, associada a HPV e tabagismo.
• –dVIN (diferenciada): idosa, unifocal, HPV-negativa, associada a líquen escleroso vulvar (com evolução mais rápida para carcinoma epidermoide invasor).
• –Câncer de endométrio: onde a obesidade, o diabetes mellitus e a hipertensão (síndrome metabólica) formam a tríade clássica de risco por hiperestrogenismo sem oposição, não devendo ser confundidos com fatores de risco para neoplasias vulvares induzidas por vírus.