O que decide a resposta

"Engrossamento da voz, alopecia e hipertrofia de clitóris" associados a uma "massa sólida de 5cm em ovário direito". A presença de sinais francos de virilização (hiperandrogenismo grave) em mulher na pós-menopausa com massa anexial aponta diretamente para um tumor ovariano funcionante produtor de androgênios, achado característico da linhagem estromal / cordão sexual (como o tumor de células de Sertoli-Leydig).

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 58 anos apresenta sinais clássicos de desfeminilização e virilização: engrossamento da voz por espessamento das pregas vocais, alopecia androgenética e clitoromegalia. Esse quadro exige investigação imediata de uma fonte androgênica autônoma (ovariana ou adrenal). A ultrassonografia já fecha o sítio: massa ovariana sólida de 5 cm.

Ao analisar a linhagem do tumor:

• –Linhagem estromal / cordão sexual: abriga os tumores com atividade hormonal esteroidogênica. O tumor de células de Sertoli-Leydig (e o tumor de células de Leydig/hilar) produz testosterona em grande quantidade, causando o quadro de virilização rápida.
• –Linhagem epitelial: representa a maioria das neoplasias ovarianas, mas tipicamente não é funcionante do ponto de vista androgênico.
• –Linhagem de células germinativas: incide predominantemente em crianças e mulheres jovens (< 30 anos), cursando com marcadores como beta-hCG, alfafetoproteína e LDH, sem síndrome virilizante.
• –Linhagem metastática: geralmente bilateral (ex.: tumor de Krukenberg com origem gástrica/cólon) e sem produção androgênica.

Por que acontece

As células neoplásicas do estroma ovariano especializado (como as células de Leydig) expressam as enzimas da cascata esteroidogênica e secretam testosterona autonomamente. Níveis elevados de androgênios circulantes estimulam receptores periféricos, gerando hipertrofia do clitóris, hipertrofia da laringe e miniaturização folicular capilar.

Conduta

A avaliação inclui a dosagem sérica de testosterona total (frequentemente > 200 ng/dL) e DHEA-S (normalmente normal, afastando etiologia adrenal).

O tratamento definitivo é cirúrgico: em mulher na pós-menopausa (58 anos), a conduta padrão é a ooforectomia bilateral associada à histerectomia total, complementando o estadiamento cirúrgico conforme a suspeita de malignidade intraoperatória.

O que NÃO fazer: nunca realizar punção ou biópsia percutânea de massa ovariana suspeita, pelo risco de rotura capsular e disseminação neoplásica peritoneal.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as linhagens ovarianas e suas manifestações endócrinas cai frequentemente em questões conceituais ou de caso clínico. As principais confusões são:

• –Tumor de células da granulosa: também pertence à linhagem estromal, mas o discriminador é a secreção de estrogênio (cursando com sangramento uterino anormal na pós-menopausa ou hiperplasia endometrial), enquanto o de Sertoli-Leydig secreta androgênios (gerando virilização).
• –Tumor de células germinativas: o discriminador é a faixa etária (acomete adolescentes e adultas jovens) e os marcadores séricos (LDH, AFP, beta-hCG), diferindo da paciente climatérica com virilização.