O que decide a resposta

"Corrimento profuso, amarelado com sensação de queimação na vagina, que piora no período pós-menstrual", associado a "hiperemia de colo e vagina e medida do pH vaginal > 4,5". A presença de sinais francos de inflamação vaginal/cervical com pH alcalino (> 4,5) e corrimento abundante pós-menstrual define o quadro de tricomoníase.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma síndrome de corrimento vaginal com componente inflamatório evidente (ardência/queimação, hiperemia de mucosa vaginal e ectocérvice).

O que mais poderia ser?

• –Vaginose bacteriana: também cursa com pH vaginal > 4,5 e piora pós-menstrual ou pós-coito, mas tipicamente não causa inflamação (não há hiperemia vaginal nem queimação intensa, além de o corrimento ser acinzentado e com odor fétido característico).
• –Candidíase vulvovaginal: causa inflamação e queimação importantes, mas o pH vaginal é tipicamente ácido (≤ 4,5), o sintoma cardeal é o prurido vulvar (aqui negado) e o corrimento é esbranquiçado e grumoso em aspecto de "leite talhado".
• –Enterobiose: causa prurido perianal/vulvar predominantemente noturno em crianças, sem relação com hiperemia cervical ou pH vaginal elevado.

A combinação de corrimento amarelado abundante + vaginite/cervicite inflamatória + pH > 4,5 fecha com precisão o diagnóstico de infecção por Trichomonas vaginalis.

Por que acontece

O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado que se fixa ao epitélio escamoso genital, provocando lise celular e recrutamento maciço de leucócitos polimorfonucleares.

Essa resposta imune local causa a intensa vasodilatação e micro-hemorragias na mucosa (colpite focal ou difusa, o clássico colo em framboesa). A perda de lactobacilos protetores e o influxo de exsudato inflamatório e sangue menstrual elevam o pH vaginal para faixas alcalinas (> 4,5).

Conduta

O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde (2023) e CDC é o Metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12 horas por 7 dias (ou Metronidazol 2 g, via oral, dose única como alternativa de adesão, embora o esquema de 7 dias apresente menores taxas de falha terapêutica).

É obrigatório tratar a parceria sexual concomitantemente, mesmo se assintomática, e orientar abstinência sexual até o fim do tratamento. Deve-se contraindicar a ingestão de álcool durante o uso do metronidazol e até 24 a 48 horas após o término, pelo risco de efeito dissulfiram-símile (antabuse).

Não prescrever tratamento exclusivamente tópico (óvulos/cremes vaginais), pois a taxa de cura do parasita em glândulas parauretrais e anexos com terapia tópica é ineficaz.

Como isso cai nas provas

O tema vulvovaginites costuma ser cobrado em formato de diagnóstico diferencial direto comparando as três principais causas. Os discriminadores objetivos que você precisa dominar:

• –Vaginose Bacteriana: pH > 4,5 + teste das aminas (Whiff test) positivo + clue cells à microscopia, mas sem sinais inflamatórios (ausência de hiperemia).
• –Candidíase Vulvovaginal: prurido intenso + corrimento grumoso + pseudo-hifas à microscopia, com pH ≤ 4,5 (normal/ácido).
• –Cervicites (Clamídia/Gonococo): corrimento purulento no orifício externo do colo uterino e colo friável ao toque da espátula, porém sem vaginite difusa e sem alteração primária do pH das paredes vaginais.